表1

 

药品经营质量管理规范认证申请书

        

申请单位：               　      (公章)

填报日期          　  年      月      日

受理部门：

受理日期：        　　年      月      日

填报说明

⒈内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

⒉报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执

业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注

册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

⒊认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，

标明目录及页码并装订成册。

表2

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　（盖章）     　填报日期:    　 年　 月　 日

注：1、填报本表时，请将相关人员（包括法定代表人）学历或专业技术职称复印件附后，是执业药师的，同时附执业药师资格证和注册证复印件。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

表3

企业药品采购验收养护计算机人员情况表

填报单位：　　　　　　　　（盖章）       　填报日期:    年　　月　　日

注：填报本表时，请将相关人员学历证书、专业技术职称证书等资格证明材料复

印件附后。

表4

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：　　　　　　　　　（盖章）   　　填报日期:   　 年　　月　　日

表5

企业经营设施、设备情况表

填报单位：　　　　　　　　　　（盖章）       填报日期:    年　月　日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

表6

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

 

第二篇：GSP认证申请书

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： (公章)

填报日期 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写

执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，

标明目录及页码并装订成册。