*    *    *    药  店

药品经营质量管理规范认证

申报材料

（申报时间：   年     月     日）

***药店药品GSP认证申请材料目录

1、药品经营质量管理规范认证申请书………………………1-3

2、GSP认证申报资料初审表……………………………… …4

3、《药品经营许可证》正副本、营业执照复印件…………5-8

4、实施GSP情况的自查报告………………………………

5、企业法定代表人（负责人）和质量管理人员情况表………

6、企业法定代表人（负责人）和质量管理人员相关证件复印件

7、企业经营设施设备情况表…………………………………

8、企业质量管理制度目录……………………………………

9、企业质量管理组织机构职能框图…………………………

10、企业经营场所地理位置图…………………………………

11、企业经营场所平面布局图…………………………………

12、房屋产权证明（购房协议、租赁合同）………………

13、企业无违反药品管理法律法规证明……………………

14、企业申报资料真实性自我保证声明………………………

                                                  受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

          申请单位：                             （公章）

          填报日期                    年      月      日

          受理部门：

          受理日期：                  年      月      日

                      

GSP认证申报资料初审表

注：本表由旗县区药监局受理部门，根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

1、《药品经营许可证》正副本复印件

2、《营业执照》正副本复印件

3、《税务登记证》正副本复印件

备注：使用A4纸复印、每证一张、字迹清楚。

***大药房实施GSP情况的自查报告

企业法定代表人（负责人）和质量管理人员

情况表

填报单位：                 （盖章）            填报日期：     年    月    日

注：请将各人员的身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上岗证、聘用合同、任

职文件按照顺序附后。

格式：

1、法定代表人：身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上

岗证复印件

2、企业负责人：身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上

岗证、聘用合同、任职文件复印件

3、质量负责人：身份证、学历证、药学技术资格证、健康证、上

岗证、聘用合同、任职文件复印件

备注：采购员、验收员、养护员、西药处方审核员、中药处方审核员等按上面格式按顺序摆好。如有兼任情况可在同一人资料后增加任职文件说明。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：                 （盖章）            填报日期：     年    月    日

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”；如表格填写不下可另附表。

2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。

3、“营业场所、库房及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务型或劳保用房。

1、企业质量管理制度目录

2、企业质量管理岗位职责目录

3、企业质量管理程序目录

4、企业质量管理操作规程目录

备注：4项内容一项不可少。

样式：

（以此类推）

***药店质量管理组织机构职能框图

 

1、企业经营场所地理位置图

2、企业经营场所平面布局图

3、房屋产权证明（或购房协议、租赁合同）

4、企业无违反药品管理法律法规证明

自我保证声明

包头市食品药品监督管理局：

本企业郑重承诺;

1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；

2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事；

3、若有违反，承担一切法律责任。

 法定代表人(负责人)：  （签名）

           

 企业名称：          （加盖企业公章）

                     

                      日期：    年    月    日

 

第二篇：GSP认证申请资料内容及要求

附件1

GSP认证申请资料内容及要求

河北省药品批发经营企业

一、药品批发经营企业GSP认证申请资料内容

（一）认证申请书及企业资质证明材料

1、《药品经营质量管理规范认证申请书》

2、企业资质证明材料

（二）企业概况及实施GSP情况

1、企业基本情况：

（1）企业概况及历史沿革情况（主要指改制、更名）以及上次认证以来的许可证变更情况

（2）企业药品经营情况

（3）上次认证以来有无违规违法案件

（4）上次认证或跟踪检查缺陷项的整改情况及效果评价

（5）企业实施新版GSP硬件设施整改及资金投入情况

2、企业组织机构及岗位人员配备情况

3、企业各岗位人员培训与健康管理情况

4、企业质量管理体系文件的情况

5、企业仓储及设施、设备配备情况

6、企业温湿度自动监测系统介绍

7、企业计算机系统介绍

8、企业开展内审、质量风险管理及验证情况

（三）药品GSP认证申请资料内容附表（图）（15项） 附表1、企业所属药品经营单位情况表

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附图2、企业组织机构及质量管理组织设臵与职能框架图（含分支机构）

附表3、企业法人、负责人及质量管理人员情况表

附表4、企业采购、验收及养护人员情况表

附表5、人员花名册

附表6、企业质量管理体系文件目录

附表7、企业经营设施、设备情况表

附图8、企业经营场所和仓库地理位臵图、平面布局图 附图9、空调管道系统示意图（标注出风口位臵）

附图10、温湿度监测终端的分布图

附件11、内审报告

附件12、风险评估报告

附件13、验证报告

附表14、授权委托书

附表15、申报材料真实性的自我保证声明

二、申请资料内容要求及注意事项

（一）申请材料内容相关要求

1、企业资质证明文件应包括：

《营业执照》复印件；《药品经营许可证》正、副本复印件以及变更记录；再次申请GSP认证的须提交原《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；具有特殊管理药品经营资格的企业，提供药监部门批准文件及相关证明性文件；市局开具的企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效证明文件；企业组织机构代码证、税务登记证、银行开户许可证及业务往来涉及的本企业所有开#5@p信息（包括开户行、帐号、联系电话）、随货同行单票样；企业涉及对外业务所有印章印模一览表。

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2、企业药品经营情况至少应包括以下内容：

（1）企业本次认证的经营范围、经营品种数量，注明是否有特殊管理药品（含蛋白同化制剂、肽类激素）以及按危险品管理的药品。

（2）企业的销售模式、销售区域、基本药物的配送及配送品种数量。

（3）说明所属分支机构情况及与总公司的购销模式。所属分支机构与总公司为统购分销模式的，必须与总公司同时提出认证并进行整体认证；为分购分销模式的，分支机构进行独立认证。分支机构资料要进行独立装订。

3、企业的组织机构及岗位人员配备情况至少应包括以下内容：

企业的人员结构（职工总数，按学历、按专业背景的比例，药学专业技术人员的配备情况）情况。

4、企业各岗位人员培训与健康管理情况至少应包括以下内容：

企业培训工作及体检工作的开展情况。

5、企业质量管理体系文件情况至少应包括以下内容： 制定的文件概述（包括类别、总数、编号含义），制修订的周期及具体原因，文件的管理情况。

6、企业仓储及设施、设备配备情况至少应包括以下内容：

（1）注册地址的营业场所面积分布、仓库面积及功能分布是否与备案相一致，分别描述库区及常温、阴凉、冷库的周围环境。

（2）企业设施、设备选型购臵情况；（冷链）运输车辆及设备；全封闭箱式运输车；冷藏、冷冻设施；温湿度调控设施；温湿度监测设备情况。

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7、人员情况表（附表3、4）应符合以下要求：

（1）企业质量负责人及质量机构负责人另附一份履历及劳资、劳保证明，企业出具的任职证明复印件，两年内调入企业的需提供调出单位出具的调动证明、退休证明、离职证明等相关证明；提供执业药师资格证、执业药师注册证（需注册在本企业）复印件；

（2）提供关键岗位人员（企业负责人、质量负责人、机构负责人、质管员）的身份证复印件、学历证书复印件、职称证书复印件；

8、企业人员花名册（附表5）至少应包含：姓名、性别、出生年月、学历、专业、工作岗位、技术职称、执业资格、从业年限等相关信息。

9、企业经营场所和仓库的地理位臵图、平面布局图（附图8）应符合以下要求：

（1）提供企业房屋产权证复印件。租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。

（2）仓库平面布局及功能分布图要标明比例（标注仓库长、宽、高及面积），并标明仓库名称、所储存药品的类别、温湿度控制类别等。

10、验证报告

提供企业冷库、冷藏运输车辆、冷藏箱或保温箱的各一份验证报告以及冷藏储运温湿度自动监测系统的验证报告。

（二）申请材料注意事项

1、药品GSP认证申请资料内容中《药品经营质量管理规范认证申请书》及附表1、附表3、附表4、附表7、附表14、附表15 - 4 -

为制式表格，可到河北省食品药品监督管理局、河北省食品药品监督管理局药品审评认证中心网站进行下载。

2、为便于资料审核，企业应将认证申请资料的15项附表（图）部分单独装订成册，即申请材料分两册整理上报。

3、《药品经营质量管理规范认证申请书》不与其他申请资料装订在一起，单列整理一同上报。

4、以上提交的申请材料统一A4型纸张，按顺序排列并标明页码，提交材料应加盖企业公章。申请材料一式两份，并附申请材料电子稿。

5、企业填报的《药品经营质量管理规范认证申请书》及上述相关资料，应按规定做到详实和准确。企业不得隐瞒、谎报、漏报，否则将驳回认证申请、中止认证现场检查或判定其认证不合格。

6、填写联系人栏目时，应选择工作关系稳定，熟悉企业实施GSP的相关工作,通讯方式畅通，随时可以联系到的本企业质量管理人员。联系人、联系方式一旦变动应尽快通知GSP认证的组织管理部门。

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