中国船级社

产品认证申请书

工作控制号：              

（由本机构填写）

初次     证书换新     证书变更

产品名称：                               

申请单位：                               

填报日期：                               

中国船级社：

我单位（单位基本情况详见附件1）自愿向中国船级社对附件2所述产品提出产品认证申请。

产品认证模式详见附件3。

申请认证所需提交资料清单详见附件4。

我单位承诺：

1.              所提供的与产品认证相关的文件均真实、有效，并经过本单位核实，并承担所有因失实性和知识产权问题而引发纠纷的各种后果。

2.              自觉遵守中国船级社有关产品认证的程序、规定和要求。

3.              愿意为进行认证工作提供必要的准备和条件，包括审查文件、进入相关的区域、查阅相关的记录等（对有保密要求的部分，按保密规定执行）。

4.              保证无论评审认证结论如何，均按规定向中国船级社交付认证工作的相关费用。

法定代表人/授权代表人签名：         

申请单位（盖章）：         

年       月       日          

附件1、  申请单位基本情况

附件2、  申请认证产品基本情况

附件3、  产品认证模式

    设计评估

    设计评估＋型式试验＋工厂审查＋出厂认证

    设计评估＋型式试验＋工厂审查＋证书的年度监督

    型式试验＋工厂审查＋出厂认证

    型式试验＋工厂审查＋证书的年度监督

    单件/单批认证

    其他                                                             

注：申请产品认证的单位可以根据本社《产品认证实施规则（通用要求）》和《产品认证实施规则（专用要求）》的规定，从以上认证模式中选择希望本社采用的认证模式。具体采用的认证模式通过认证协议书最终确定。

附件4、  申请认证所需提交资料清单

注：此表第一项中的相关资料申请方需与申请书一并提交，其它资料可在认证实施阶段按要求提交；在提出认证申请时证书换新和变更时，如所提交的资料与初次申请时提交的资料没有改动时，可不必再次提交。

 

第二篇：GSP认证申请书

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（药品零售连锁企业门店、药品零售企业）

企业名称：*******（公章）

填报日期： 20##年 08 月 24日

受理日期： 年 月 日

西安市食品药品监督管理局制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。

3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：***大药房　　（盖章） 　填报日期:20##年08月24日

企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表

填报单位：　**大药房　 （盖章） 填报日期: 20##年08月24日

企业经营设施、设备情况表

填报单位:***大药房 （盖章） 填报日期: 201 年 08 月24 日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

企业所属非法人分支机构情况表

填报单位：　　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 　 年 　 月 　日