董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书

【说明】

为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内控制度，督促公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则，树立诚信意识、规范意识和法律意识，股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》，其中本人留存壹份，送公司董事会存档壹份，向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。

董事、监事和高级管理人员签署《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。

《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》的主要格式和内容如下：

董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书

第一部分 声明

一、基本情况

1. 挂牌公司全称：

2. 挂牌公司股票简称： 股票代码：

3. 本人姓名：

4．别名：

5．曾用名：

6．国籍：

7．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）：

8．专业资格（如适用）：

9．身份证号码：

二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

1

三、是否在其他公司任职？

是□ 否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□ 否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？

是□ 否□

如是，请详细说明。

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？

是□ 否□

如是，请详细说明。

九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称“全国股份转让系统公司”）采取的监管措施或违规处分？

是□ 否□

2

如是，请详细说明。

十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的其他利益？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十三、是否参加过中国证监会或全国股份转让系统公司组织或者认可的证券业务培训？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十四、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），如果对挂牌公司下列信息披露相关违法、违规行为负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。

是□ 否□

十五、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得利用公司内幕信息直接或间接为本人或他人谋取利益？

是□ 否□

十六、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得违背对公司的忠实义务，不得利用职务便利操纵挂牌公司从事法律、行政法规和相关规定禁止的行为？

是□ 否□

3

十七、除上述问题所披露的信息外，是否存在可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性而需要声明的其他事项？

是□ 否□

如是，请详细说明。

本人 （正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。全国股份转让系统公司可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任挂牌公司的董事（监事、高级管理人员）。

声明人： （签署） 日 期：

此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： （签署） 日 期：

第二部分 承诺

范本一：董事适用版

本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：

一、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守公司《章程》。

五、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系

4

统业务规则（试行）》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

六、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

七、本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

九、本人因履行挂牌公司董事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人： （签署） 日 期：

此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： （签署） 日 期：

范本二：监事适用版

本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：

一、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉义务。

二、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守公司《章程》。

五、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员

5

认真履行职责并严格遵守在《董事（高级管理人员）声明及承诺书》中作出的承诺。

六、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

七、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

八、本人按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。

九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

十、本人因履行挂牌公司监事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人： （签署） 日 期：

此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： （签署） 日 期：

范本三：高级管理人员适用版

本人 （正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：

一、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。

三、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和全国股份转让系统公司

6

发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司

遵守公司《章程》。

五、 本人在履行挂牌公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董

事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品交易价

格产生较大影响的事项和《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》等业

务规则、细则、指引和通知规定的其他重大事项。

六、 本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及

时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及

时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系

统业务规则（试行）》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的

资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

七、 本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料

向中国证监会报告。

八、 本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的业务

培训。

九、 本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中

国证监会的任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

十、 本人因履行挂牌公司高级管理人员职责或者本承诺而与全国股份转

让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人： （签署） 日 期：

此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： （签署） 日 期：

注：

1、挂牌公司董事、监事和高级管理人员应当按照规定向全国股份转让系统

公司呈报上述内容与格式的《声明及承诺书》书面文件和电子文件。

2、同时兼任高级管理人员的董事，应当分别向全国股份转让系统公司报送

《董事声明及承诺书》和《高级管理人员声明及承诺书》。

7

3、若对填写事项有疑问，请咨询主办券商或律师。

4、若所附格式文件不够填写，可另书并请装订在后。

8

 

第二篇：20xx版董事、监事、高级管理人员声明及承

上市公司董事声明及承诺书

（20xx年修订）

公司名称：

股票代码：

签署日期：

第一部分 声明

一、基本情况

1．上市公司全称：2．上市公司股票简称：股票代码：3．本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．出生日期： 7．住址： 8．国籍： 9．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 10．专业资格（如适用）： 11．身份证号码： 12．护照号码（如适用）： 13．近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 子女（含年满18岁具有民事行为能力的子女）： 兄弟姐妹：

14．最近五年工作经历：二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□ 否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及本人在该公司任职的情

况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□ 否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？

是□ 否□

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？

是□ 否□

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

九、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反本规则或者本所其他相关规定受到本所处分？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十二、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十三、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十四、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

是□ 否□

十六、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资

产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者

其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

是□ 否□

十七、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

是□ 否□

如是，请详细说明。

本人_____________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的董事。

声明人： （签署）

日 期：此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： 日 期：

第二部分 承诺

本人 （正楷体）向深圳证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《深圳证券交易所股票上市规则》和深圳证券交易所发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《公司章程》。

五、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《深圳证券交易所股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

六、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

七、本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的任何处分。

九、本人因履行上市公司董事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

承诺人： 日 期：此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： 日 期：

上市公司监事声明及承诺书

（20xx年修订）

公司名称：

股票代码：

签署日期：

第一部分 声明

一、基本情况

1．上市公司全称：2．上市公司股票简称：股票代码：3．本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．出生日期： 7．住址： 8．国籍： 9．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 10．专业资格（如适用）： 11．身份证号码： 12．护照号码（如适用）： 13．近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 子女（含年满18岁具有民事行为能力的子女）：兄弟姐妹：

14．最近五年工作经历：二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□ 否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及本人在该公司任职的情

况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□ 否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？

是□ 否□

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？

是□ 否□

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

九、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反本规则或者本所其他相关规定受到本所处分？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十二、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十三、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十四、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

十五、是否已明确知悉作为上市公司的监事，如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

是□ 否□

十六、是否已明确知悉作为上市公司的监事，如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资

产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者

其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由

为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

是□ 否□

十七、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

是□ 否□

如是，请详细说明。

本人_____________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的监事。

声明人： （签署）

日 期：此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： 日 期：

第二部分 承诺

本人（正楷体）向深圳证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉义务。

二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《深圳证券交易所股票上市规则》和深圳证券交易所发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《公司章程》。

五、本人在履行上市公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在《董事（高级管理人员）声明及承诺书》中作出的承诺。

六、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《深圳证券交易所股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

七、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

八、本人按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。

九、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的任何处分。

十、本人因履行上市公司监事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

承诺人： 日 期：此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： 日 期：

上市公司高级管理人员

声明及承诺书

（20xx年修订）

公司名称：

股票代码：

签署日期：

第一部分 声明

一、基本情况

1．上市公司全称：2．上市公司股票简称：股票代码：3．本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．出生日期： 7．住址： 8．国籍： 9．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 10．专业资格（如适用）： 11．身份证号码： 12．护照号码（如适用）： 13．近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 子女（含年满18岁具有民事行为能力的子女）： 兄弟姐妹：

14．最近五年工作经历：二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□ 否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及本人在该公司任职的情

况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□ 否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？

是□ 否□

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？ 是□ 否□

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

九、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反本规则或者本所其他相关规定受到本所处分？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十二、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十三、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十四、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

十五、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

是□ 否□

十六、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资 产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者 其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由 为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

是□ 否□

十七、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

是□ 否□

如是，请详细说明。

本人_______________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的高级管理人员。

声明人： （签署）

日 期：此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。

见证律师： 日 期：

第二部分 承诺

本人（正楷体）向深圳证券交易所承诺：

一、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关规定。

三、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《深圳证券交易所股票上市规则》和深圳证券交易所发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《公司章程》。

五、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的事项和《深圳证券交易所股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定的其他重大事项。

六、 本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《深圳证券交易所股票上市规则》等业务规则、细则、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

七、 本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

八、 本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的业务培训。

九、 本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交易所的任何处分。

十、 本人因履行上市公司高级管理人员职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。

承诺人： 日 期：此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。 见证律师： 日 期：

说明：

1．上市公司董事、监事和高级管理人员应当在本规则规定的时间内向本所呈报上述内容与格式的《声明与承诺书》书面文件和电子文件。

2.同时兼任高级管理人员的董事，应当分别向本所呈报《董事声明及承诺书》和《高级管理人员声明及承诺书》。

3．填写人员应当如实回答《声明与承诺书》中所有问题。 若没有真实、准确、完整、及时填写声明部分，或没有填写承诺部分，或没有遵守承诺，则属违反《深圳证券交易所股票上市规则》，本所有权根据本规则予以相应处分。

4．因声明事项发生变化需要按照本规则向本所报送最新资料的，应当同时报送更新后的《声明与承诺书》电子文件。

5．上市公司应当保证报送本所的《声明与承诺书》电子文件与相关人员亲自签署的书面文件一致。

6. 若所附格式文件不够填写，可另书并请装订在后。

7．若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。