申请日期：　　　　　　　　　　　申请编号：

工业生产建设项目设立安全审查申请书

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

河北省安全生产监督管理局

填　写　说　明

一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责工业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写；本申请书的其他内容，由申请单位填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”是指《山东省工业生产建设项目安全设施监督管理办法》（省政府令第213号）规定的投资建设单位。“名称”和“地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

五、本申请书“申请单位”中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“安全评价单位”栏，在申请建设项目设立安全审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书“安全设施设计单位”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行选择性填写：

（一）新建项目；（二）改建项目；（三）扩建项目。

九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

十、本申请书“总投资”栏，填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额。

十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。

 

第二篇：项目设立安全审查申请书(细则附件1)

附件1

受理编号： 受理日期：

危险化学品建设项目设立

安全审查申请书

申请单位 项目名称 项目类型 经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受 理 人

浙江省安全生产监督管理局制

1

承 诺 书

本公司（人）充分认识安全生产工作的极端重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安全生产监督管理总局令第8号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督指导。

申请单位（盖章）：

法定代表人（签名）：

新设立企业负责人（签名）：

年 月 日

2

一、建设项目申请单位基本情况

3

二、建设项目基本情况

4

5

三、建设项目设立安全条件论证报告情况

6

四、建设项目可行性研究报告情况

7

五、建设项目安全预评价报告

8

六、建设项目安全预评价报告评审意见

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