入院病历

姓名: 性别: 男 年龄: 41岁 民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 农民 出生地: 常住地址:

发病节气:小雪 单位:

病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月22日10时30分 可靠程度:可靠 病史采集时间:20xx年11月22日11时00分 主诉: 肛门部灼热疼痛3天。

现病史:患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。3天前因大便秘结不畅、便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未予特殊处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。由门诊以“血栓性混合痔” 收住入院。入院时症见：便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。

既往史: 平素体健，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。 过敏史: 否认药物及食物过敏史。

其它情况:出生于原籍，现居住在 ，近期未到过疫区。无特殊不 良生活嗜好。23岁结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。否认家族遗传病史。

体格检查

T：36.4℃ P：78次/分 R：19次 /分 Bp：110/75mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无第 1 页

叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。

专科情况

（膀胱截石位）肛门缘9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，皮下青紫、肿胀，明显触压痛，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm?大小痔核突起，肛内指检未触及包块，指套无血染。

辅助检查

1、血液分析：RBC4.79×1012/L，HGB158g/L，WBC11.8×109/L，GRA67.6%， PLT209×109/L 。血型：“AB”型，Rh(+)；

2、尿液分析：正常。

3、感染五项：HbsAg 弱阳性，余项正常。

4、心电图示：1)窦性心动过缓伴律不齐 2）左心室肥大。

5、DR胸部正侧位片示：1、双肺纹理增多、增粗、紊乱；肺实质未见明显活动性病灶。

入院诊断：

中医诊断：痔

湿热下注

西医诊断：1、血栓性混合痔

实习医生：

住院医师：

主治医师：

完成时间：20xx年11月22日20时00分 第 2 页

 

第二篇：血栓性混合痔首次

首次病程记录

20xx年11月22日11时00分

患者 ，男性，41岁，主因“肛门部灼热疼痛3天。”由门诊以“血栓性混合痔”收住入院。

患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。3天前因大便秘结不畅、便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未予特殊处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。由门诊以“血栓性混合痔” 收住入院。入院时症见：便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。T：36.4℃ P：78次/分 R：19次 /分 Bp：110/75mmHg

一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。（膀胱截石位）肛门缘9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，皮下青紫、肿胀，明显触压痛，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm?大小痔核突起，肛内指检未触及包块，指套无血染。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。入院实验室及辅助检查：血液分析：RBC4.79×1012/L，HGB158g/L，WBC11.8×109/L，GRA67.6%， PLT209×109/L 。血型：“AB”型，Rh(+)；尿液分析：正常。感染五项：HbsAg 弱阳性，余项正常。心电图示：1)窦性心动过缓伴律不齐 2）左心室肥大。DR胸部正侧位片示：1、双肺纹理增多、增粗、紊乱；肺实质未见明显活动性病灶。 第 1 页

中医辨证辨病分析及鉴别诊断

四诊摘要：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑；（膀胱截石位）肛门缘9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，皮下青紫、肿胀，明显触压痛，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm?大小痔核突起，肛内指检未触及包块，指套无血染。综上述临床特点可知本病当属于中医“混合痔”范畴。

便后肛门疼痛，肛门坠胀不适，无粘液脓血便。二便调，食可眠安，精神良好。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。脉症合参本病当属于中医“湿热下注”之标本俱实之证。

患者平素饮食不节过食肥甘、辛辣等物，而至湿热内生，下注大肠，蕴阻魄门，加之排便努挣，气血纵横，筋膜交错，冲发为痔病。

本病为外痔，证属湿热下注，如治疗及时得当，预后良好。

本病应与锁肛痔相鉴别，锁肛痔多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及不规则肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。

西医诊断依据

1、病史：肛门部灼热疼痛3天。

2、临床表现: 便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好。

3、查体: （膀胱截石位）肛门缘9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，皮下青紫、肿胀，明显触压痛，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm?大小痔核突起，肛内指检未触及包块，指套无血染。

4、辅助检查：血液分析：RBC4.79×1012/L，HGB158g/L，WBC11.8×109/L，GRA67.6%， PLT209×109/L 。血型：“AB”型，Rh(+)；尿液分析：正常。感染五项：HbsAg 弱阳性，余项正常。心电图示：1)窦性心动过缓伴律不齐 2）左心室肥大。DR胸部正侧位片示：1、双肺纹理增多、增粗、紊乱；肺实质未见明显活动性病灶。

鉴别诊断

1、直肠息肉 多见儿童，脱出的息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔第 2 页

核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血现象。

2、脱肛直肠粘膜或直肠全层脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。

3、直肠癌 多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及不规则肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。

初步诊断：

中医诊断:痔

湿热下注

西医诊断：血栓性混合痔

诊疗计划

1、外科入院护理常规，二级护理。

2、饮食宜清淡，勿食辛辣、勿饮酒、勿剧烈活动。

3、完善相关入院检查，如血尿常规、感染五项、ECG、DR胸片等，若检查回报无明显手术禁忌症，可于骶管麻醉下行直肠粘膜环切术。

4、术后给予患者常规对症支持抗感染治疗，术区每日以金玄痔科熏洗散熏洗治疗，以龙珠软膏、麝香痔疮栓及消炎止痛栓换药。

5、必要时配合中药汤剂治疗。

记录医师：

上级医师：

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