肛肠外科混合痔病历
姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况 已婚
职业 出生地 省 民族汉 国籍中国
工作单位及住址 电话 邮编
户口住址 邮编 入院日期时间 2007-1-16 11︰00
联系人 地址 电话 病历书写日期时间 2007-1-16 11︰30
病史叙述者 患者本人
大便有物脱出、出血10年,加重2天。
患者自诉19xx年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。
既往体健。否认有手术史及无输血史,否认有药物过敏史。生于西安,无疫区居住史,无不良嗜好。月经史:143~428~30 2007-1-6。否认有家族遗传病史,传染病史及相关痔瘘病史。
查体 :T:36.5℃,P:78次/分,R:19 次/分,BP:118 / 66mmHg。患者中年女性,发育正常,营养中等,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形、未触及包块,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;鼻中隔不偏,口唇及颊粘膜未见溃疡,扁桃体无肿大;外耳道通畅、无分泌物。气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查(截石位):
视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗
指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
辅助检查:血常规、 血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。 初步诊断:
混合痔
2007-1-16 11:30
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。患者自诉19xx年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,
色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。入院查体:T 36.5 ℃,P 79次/分,R 18次/分,BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性,发育正常,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率79次/分,律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位):视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。辅助检查:血常规、 血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。初步诊断:混合痔。诊断依据:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断:直肠脱垂:肛门口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。诊疗计划:1、肛肠科常规护理,疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗,准备今日下午手术治疗。
xxxx
2007-1-16 13:10 xxx副主任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。田颖副主任医师查房后指出:患者诊断明确,术前要做好清洁灌肠治疗工作,初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术 。
xxxx 2007-1-16 14:20 术 前 小 结 患者xxx,女,42岁 入院诊断:混合痔
诊断依据:
1、主诉:大便有物脱出、出血10年,加重2天。
2、专科检查(截石位)视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。
术前诊断:混合痔
手术指征:
1、大便有物脱出、出血10年,加重2天,经保守治疗无效。
2、肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。 拟行手术:混合痔内扎外剥术。
术前准备:
1、入院后辅助检查:血常规、血凝、心电图、胸透均正常。
2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚,并签过手术同意书。
3、手术区已备皮、清洁灌肠。
手术名称:混合痔内扎外剥术。
术中注意事项及术后处理:
1、术中严格遵守操作规范,切忌疏忽操作。
2、术中根据病情需要给予输血及输液。
3、充分结扎活动出血点,以防止术后出血。
麻醉选择:局麻
手术者: xxx 助手:xxx
手术日期:2007-1-16 15:00
医师签名: xxxx
2007-1-16 16:00 术 后 病 程 记 录
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。术中顺利,术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 。
xxxx2007-1-17 xxx主任医师查房
患者今日术后第1天,神清,精神可,夜休可,大便未排,小便畅。昨日夜伤口疼痛可忍。查创面新鲜干燥无渗出,敷料包扎完整。给予常规换药,xxx主任医师查房示:1、诊断明确,治疗方案无误。2、今日继续半流食,补液治疗。3、术后严格消毒换药,防止感染发生。 xxx 2007-1-18
患者今日术后第2天,精神好,纳食可,小便通畅, 大便已排,质软,
通畅。查:心、肺、腹未见异常。创面新鲜,无异常分泌物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后,肛用痔疮宁栓 1粒及中药膏外敷。中药膏为:雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。
xxxx2007-1-19 xxx副主任医师查房
患者今日术后第3天,今病理检查结果符合临床诊断,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。查创面新鲜,无异常分秘物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后, 中药膏外敷。 嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,xx副主任医师查房认为:1、今开始进流食,减少输液量。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 ,防止湿疹发生。 3、创面无感染,可停用抗生素治疗 。
xxxxx 2007-1-22 xxxxx任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第6天,小便正常。大便伴有出血,查创面明显缩小,无异常分泌物。王中良主任医师查房认为:1、目前患者病情恢复良好,肉芽组织生长良好。2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。3、今可拆除结扎线。 xxxx2007-1-25 xxxx主治医师查房
患者今日术后第9天,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。查创面同前比较明显缩小,给予生理盐水冲洗后,中药消肿膏外敷。
嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,王中泰主治医师查房认为:1、3点位伤口稍有水肿,换药要注重消肿治疗,近期可出院。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 ,防止湿疹发生。
xxxxx 2007-1-27 xxx主任医师查房
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第11天。现患者一般情况良好,大小便正常,无便血。查创面已愈合。刘宝主任医师查房认为:1、现伤口愈合,明日可出院。2、出院后要保持创面干燥,预防湿疹的发生。3、注意饮食及休息。
xxxx 2007-1-28 9:00 出 院 小 结
患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第12天,现伤口已愈合,大便无脱出物,无不适症状。出院诊断:混合痔。故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。嘱出院后注意饮食,保持大便通畅及肛门部清洁卫生,勿食辛辣刺激食物,定期门诊复查。
主诉: 便后肛内出血伴肛外突起肉状物三十年余。现病史:患者平素食辛辣,三十年前因分娩后出现便后肛内出血,肛外肉状物突起,伴疼痛,无粘液脓性便,自用药物后好转。三十年来上症反复发作,未予以治疗。目前为求手术治疗由门诊以"混合痔"收入院。入院症见:便后肛内出血,肛旁肉状物突起,伴疼痛,无粘液脓性便,食可眠安,二大便难排,小便可。既往史:曾行结扎手术,阑尾手术,否认"糖尿病,心脏病及高血压病"史;否认"肝炎、肺结核"等传染病史;预防接种史不详;否认输血、手术史、外伤史。过敏史:否认药物及食物过敏史个人史:生于昆明,久居昆明,未到过疫区居住,无疫区、疫水接触史;居住环境无潮湿之弊。婚育史:19岁结婚,育有1女,体健。2年前绝经家庭史:否认家族遗传病病史,恶性疾病病史。体 格 检 查 T: ℃ P: bpm R: bpm BP: / mmHg 一般情况良好,发育正常,营养良好,体形中等,神清,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率76次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,四肢脊柱无畸形,双下肢不肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。舌脉象:舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。 专科检查:专科情况:(膀胱截石位)肛门缘赘皮环状增生突起,指诊肛内未及硬性结节,退出指套无血染,直肠镜检查见齿线上下1、3、5、7、9、11点位痔核突起各约1cm*1cm大小。辅助检查: 入院检查待回报初步诊断中医诊断:混合痔湿热下注西医诊断:混合痔住院医师:首 次 病 程 记 录2009-5-5 10AM患者患者{姓名},{性别},{年龄},{住址}。患者因肛门坠胀伴便血反复发作1年余,加重1周于20xx年5月6日由门诊收治入院。患者自诉去年1月份开始感肛肛门有异物脱出,可自行还纳,偶有便血,一周来加重,肛门异物脱出不能还纳,便血加重,故今来本院就诊,门诊拟“痔疮”收入住院诊治。患者无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。入院时,患者精神佳,已进食,小便自解,大便未解。查体:T:36.4℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg 神志清楚,发育正
常,营养中等,面容尚平和,检查合作,对答切题,语音清晰,步行病房。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,五官端正,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,直间接对光反射灵敏,耳鼻无明显异常。颈项柔软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形、压痛,双侧呼吸运动一致,语颤对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,无干湿性罗音,心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹肌柔软,肝脾无肿大,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门、外生殖见专科情况。脊柱生理弯曲,四肢关节活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺 初步诊断:环状混合痔 诊断依据: 视诊:肛缘色素沉着正常,肛内异物呈环状脱出,青紫色。触诊:插入肛内顺利,未触及异常肿物,指套少量鲜血.肛缘肿物触痛明显。 鉴别诊断:直肠脱垂:本病也会有异物脱出,呈环状,表面有粘液,鲜红色,指诊肛门松弛,结合本病特点可排外。 治疗计划:1、 按外科护理常规,三级护理,流汁饮食。2、 完善各项相关检查3、 手术及支持,对症处理. 签名:方永红
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