道路交通事故责任认定复核申请书
黔西南州公安局交通警察支队:
申请人:文玉华,男,汉族,19xx年03月06日生,农民,贵州省兴义市人,住兴义市黄草坝镇水库村三组53号,居民身份证号码:52xxxxxxxxxxxx,系爱码牌电动车驾驶人,联系电话:131xxxxxxxx。
被申请人:王芳胜,男,汉族,19xx年07月19日生,住贵州省兴义市富民路11号2-2-402号,系贵E08599号轿车驾驶人,居民身份证号码:52xxxxxxxxxxxx,联系电话:139xxxxxxxx。
申请事项:
申请人文玉华因对兴义市公安局交警大队于20xx年08月19日作出的兴公交认定[2011]第161号《道路交通事故认定书》所认定“1、文玉华承担事故的同等责任;2、王芳胜承担事故的同等责任”不服,申请人认为被申请人王芳胜应负此次事故的全部责任,故依法申请复核。
事实及理由:
20xx年08月06日,文玉华驾驶(后载:文良芳)爱玛牌电动车,由蓝天花园往水木清华方向行驶,21时20分,行至兴义市兴泰街道办事处水库村3组捷兴汽修厂门口处左转弯进入道路左侧水库村3组,当时申请人文玉华已经打了 1
左转向灯,可由于被申请人王芳胜系醉酒驾驶贵E08599号轿车,且车速较快而与申请人驾驶的爱玛牌电动车相撞,造成申请人文玉华、乘车人文良芳受伤、两车损坏的道路交通事故。
这个事故的发生,完全是因为被申请人王芳胜违法醉酒驾驶机动车辆所致,已涉嫌构成“危险驾驶罪”,故被申请人王芳胜应承担此次道路交通事故的全部责任,而兴义市公安局交警大队却作出双方承担同等责任的认定,这有违法律规定。
为此,申请人特书面向黔西南州公安局交警支队申请复核,望予以支持申请人的复核请求为谢!
特此申请
申请人:文玉华
20xx年08月22日
附:
1、申请人的《身份证》复印件一份。
2、兴义市公安局交通警察大队作出的兴公交认字[2011]第161号《道路交通事故认定书》复印件一份。 2
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期 : 年 月 日
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:
(一)职工死亡的,提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
(六)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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