医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）                                （章）

组 建 负 责 人                                （章）

登  记  号    □□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申 请 日 期                       年       月       日

中华人民共和国卫生部制

1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用

A4纸认真填写。

2、医疗机构代码请县卫生局核实。

3、表-1隶属关系：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表-1所有制形式：在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表-1服务对象：填写要求同4。

6、表-1法人代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；

医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本

医疗机构主要负责人情况。

7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。

8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。并注明专科

病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。

9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范围填写医师执业证中的执

业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。

10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

表-1             医 疗 机 构 简 况

      表-2                 医疗机构诊疗科目申报表

表-3                        从 业 人 员 情 况

注：1、每位人员填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。

2、备注栏中注明退休、离职前的工作单位。

表-4

表-5                      仪 器 设 备 情 况

表-6                使 用 的 药 品 目 录

保证书和上级主管部门意见

                 

 核  准  登  记  事  项

                  

审 批 意 见

 

第二篇：医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证换证

申请书

申 请 单位：麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院（盖章）

申请时间： 20xx年10月28日

人 员 情 况

人 员 情 况（二）

上一年度业务工作概况

审查、主管领导意见、局长核批

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

发证人签字： 发证日期：