医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） （章）

组建负责人 （章）

登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表5-2服务对象 填写要求同4.

6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内划“√”方式填报。

8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15.附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数

出院人数

16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院的医疗费（元）

出院者平均住院日

1 1

附表5-2 医疗机构简况

登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注

2 2

附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注

□01. 预防保健科

□02. 全科医疗科

□03. 内科

□03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他

□04. 外科

□04.01 普通外科专业 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.05 胸外科专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他

□05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他

□06. 妇女保健科

□06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他

□07. 儿科

□07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业

□07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他

□08. 小儿外科

□08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他

□09. 儿童保健科

□09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他

□10. 眼科

□11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他

□12. 口腔科

□12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业 □12.06 其他

□13. 皮肤科

□13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他

□14. 医疗美容科

代码 诊疗科目 备注

3 3

附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 □15. 精神科

□15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.08 其他

□16. 传染科

□16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业

□16.04 虫媒传染病专业

□16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他

□17. 结核病科 □18. 地方病科

□19. 肿瘤科

□20. 急诊医学科

□21. 康复医学科

□22. 运动医学科

□23. 职业病科

□23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他

□24. 临终关怀科

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□30. 医学检验科

□30.01 临床体液，血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 其他

代码 诊疗科目 备注

□31. 病理科

□32. 医学影像科

□32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业

□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他

□50. 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其他

□51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □51.06 其他

□52. 中西医结合科

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9 9

附表5-9 核准登记事项

10 10

领证人签字： 领证日期：

发证人签字： 发证日期：

11 11

 

第二篇：医疗机构申请执业登记注册书0

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）                                （章）

组建负责人                                      （章）

登  记  号   

(医疗机构代码) 

申请日期                                年    月    日

批准文号                                字（    ）第   号

中华人民共和国卫生部制

填  表  说  明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、 医疗机构代码   按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、 表1 隶属关系   在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、 表1 所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、 表1服务对象 填写要求同4。

6、 表1法定代表人  医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员  指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、表5出院者平均住院日计算公式：    出院者占用总床日数

出 院 人 数

16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1  医疗机构简况

表2-1医疗机构诊疗科目申报表      请在口中划“√”

代码    诊疗科目     备注         代码      诊疗科目         备注

口01． 预防保健科                  口07．05 小儿心脏病专业

口02． 全科医疗科                  口07．06 小儿肾病专业

口03.  内科                        口07．07 小儿血液病专业

口03．01 呼吸内科专业              口07．08 小儿神经病学专业

口03．02 消化内科专业              口07．09 小儿内分泌专业

口03．03 神经内科专业              口07．10  小儿遗传病专业

口03．04 心血管内科专业            口07．11  小儿免疫专业

口03．05 血液内科专业              口07．12  其他

口03．06 肾病学专业                口08．小儿外科

口03．07 内分泌专业                口08．01小儿普通外科专业

口03．08 免疫学专业                口08．02小儿骨科专业

口03．09 变态反应专业              口08．03小儿泌尿外科专业

口03．10 老年病专业                口08．04小儿胸心外科专业

口03．11 其他                      口08．05小儿神经外科专业

口04.  外科                        口08．06其他

口04．01 普通外科专业              口09．儿童保健科

口04．02 神经外科专业              口09．01儿童生长发育专业

口04．03 骨科专业                  口09．02儿童营养专业

口04．04 泌尿外科专业              口09．03儿童心理卫生专业

口04．05 胸外科专业                口09．04儿童五官保健专业

口04．06 心脏大血管外科专业        口09．05儿童康复专业

口04．07 烧伤科专业                口09．06其他

口04．08 整形外科专业              口10．眼科

口04．09 其他                      口11．耳鼻咽喉科

口05． 妇产科                      口11．01耳科专业

口05．01 妇科专业                  口11．02鼻科专业

口05．02 产科专业                  口11．03咽喉科专业

口05．03 计划生育专业              口11．04 其他

口05．04 优生学专业

口05．05 生殖健康与不孕症专业      口12．口腔科

口05．06 其他                      口12．01口腔内科专业

口06．妇女保健科                   口12．02口腔颌面外科专业

口06．01 青春期保健专业            口12．03正畸专业

口06．02 围产期保健专业            口12．04口腔修复专业

口06．03 更年期保健专业            口12．05口腔预防保健专业

口06．04 妇女心理卫生专业          口12．06其他

口06．05 妇女营养专业              口12．皮肤科

口06．06 其他                      口13. 01皮肤病专业

口07．儿科                         口13．02性传播疾病专业

口07．01 新生儿专业                口13．03其他

口07．02小儿传染病专业            口14．医疗美容科

口07．03 小儿消化专业              口14．01 美容外科专业

口07．04 小儿呼吸专业              口14．02美容牙科专业

                                   口14．03美容皮肤科专业

                                   口14．04美容中医科专业

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表      请在口中划“√”

代码    诊疗科目          备注       代码      诊疗科目      备注

口15．精神科                          口31.病理科      

口15. 01 精神病专业                   口32. 医学影像科

口15．02 精神卫生专业                 口32．01 X线诊断专业

口15．03 药物依赖专业                 口32．02 CT诊断专业

口15．04 精神康复专业                 口32．03 磁共振成像诊断专业

口15．05 社区防治专业                 口32．04 核医学专业

口15．06 临床心理专业                 口32．05 超声诊断专业

口15．07 司法精神专业                 口32．06 心电诊断专业

口15. 08 其他                         口32．07 脑电及脑血流图诊断专业

口16. 传染科                          口32．08 神经肌肉电图专业

口16．01  肠道传染病专业              口32．09 介入放射学专业   

口16．02 呼吸道传染病专业             口32．10 放射治疗专业

口16．03 肝炎专业                     口32．11 其他

口16．04 虫媒传染病专业               口50．中医科 

口16．05 动物源性传染病专业           口50．01 内科专业        

口16．06 蠕虫病专业                   口50．02 外科专业

口16．07 其他                         口50．03 妇产科专业

口17．结核病科                        口50．04 儿科专业

口18．地方病科                        口50．05 皮肤科专业       

口19．肿瘤科                          口50．06 眼科专业

口20. 急诊医学科                      口50．07 耳鼻咽喉科专业          

口50．08 口腔科专业

                    口50．09 肿瘤科专业

口21．康复医学科                      口50. 10 骨伤科专业

口22．运动医学科                      口50．11 肛肠科专业

口23．职业病科                        口50．12 老年病科专业

口23．01 职业中毒专业                 口50．13 针炙科专业

口23．02 尘肺专业                     口50．14 推拿科专业

口23．03 放射病专业                   口50．15 康复医学专业

口23．04 物理因素损伤专业             口50．16 急诊科专业    

口23．05 职业健康监护专业             口50．17 预防保健科专业   

口23．06 其他                         口50．18 其他           

口24．临终关怀科                      口51．民族医学科

                   口51．01 维吾尔医学

口25．特种医学与军事医学科            口51．02 藏医学

口26．麻醉科                          口51．03 蒙医学       

口27．疼痛科                          口51．04 彝医学

口28.重症医学科                     口51．05 傣医学

口30．医学检验科                      口51．06 其他

口30．01 临床体液、血液专业          

口30．02 临床微生物学专业             口52．中西医结合科

口30．03 临床化学检验专业            

口30．04临床免疫、血清学专业

口30．05临床细胞分子遗传学专业

口30．05其他         

                             

表 3  人员情况

表4 仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5 上一年业务工作概况

表6  提交文件、证件和上级主管部门意见

表7 审查、主管领导意见、局长核批

表8  核准登记事项

表9  核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况