表1
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填报说明
⒈内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
⒉报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注
册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
⒊认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,
标明目录及页码并装订成册。
表2
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
注:1、填报本表时,请将相关人员(包括法定代表人)学历或专业技术职称复印件附后,是执业药师的,同时附执业药师资格证和注册证复印件。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
表3
企业药品采购验收养护计算机人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
注:填报本表时,请将相关人员学历证书、专业技术职称证书等资格证明材料复
印件附后。
表4
企业所属药品经营单位情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
表5
企业经营设施、设备情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
表6
GSP认证申报资料初审表
注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,
标明目录及页码并装订成册。
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