受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（零售）

申请单位：  淮安市××药房      （公章）

填报日期：  ××××  年 ×× 月 ×× 日

受理部门：  淮安市食品药品监督管理局  

受理日期：  ××××  年 ×× 月 ×× 日

江苏省药品监督管理局制

填  报  说  明

                                                   

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。