受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

    申请单位：                          （公章）

        填报日期：            年      月       日

        受理部门：

        受理日期：            年      月       日

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：                   （盖章）       填报日期：    年     月    日

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印

件附后。

    2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：                   （盖章）       填报日期：    年     月    日

注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：                        （盖章）          填报日期：      年    月    日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳

保用房。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：                     （盖章）         填报日期：      年     月    日

 

第二篇：《药品经营质量管理规范》(GSP)专项检查申请书

受理编号：

档 号：

《药品经营质量管理规范》（GSP）

专项检查申请书

申请单位： （公章）

填报时间： 年 月 日

受理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受理时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

山西省食品药品监督管理局

填 报 说 明

一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应申请专项检查，并填报本申请书。

1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理负责人发生改变时。

2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址、仓库面积发生改变时。

3、企业经营规模扩大，导致企业类型改变时。

4、零售连锁企业增加了门店数量。

二、企业填报本表需提供的资料有：

1、企业申请专项检查的申请书

2、GSP认证专项检查申请表。

3、企业基本情况表（增加门店数量的附新、旧门店名称表）

4、GSP认证专项检查报告表。

5、GSP认证专项检查审批表。

6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。

7、批准变更的许可事项证明资料。

8、《营业执照》副本复印件。

9、发生（拟）改变的企业负责人、质量人员学历、执业药师、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。

10、批准（拟）变更的经营场所、仓库的布局及平面图。

11、零售连锁企业增加门店数量的应报送新增门店完整的GSP认证资料。

12、企业需说明的其他问题及其有关资料。

三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双面打印，标明目录及页码并装订成册。内容应填写完整、准确，不得涂改和复印。

2

GSP认 证 专 项 检 查 申 请 表

3

企 业 基 本 情 况 表

4

GSP认 证 专 项 检 查 报 告

5

说明：第6、7栏内容填写不下可增加附页

6

GSP认证专项检查审批表

7

GSP认证项目变更批件

8

申请书

山西省食品药业监督管理局： 公司成立于 年 月 日，注册证号： ；药品经营许可证号：晋 ；GSP证书号： ；注册地址： ，注册资金： ；法定代表人： ；企业质量负责人： ；经营方式： ；经营范围： 。

公司现有连锁门店 家，已认证门店 家，未认证门店 家，员工 人。各门店统一标志、统一配送，统一管理。同时根据国家药品监督管理局有关规定，我公司委托已通过GSP认证的 公司为我公司所属门店统一进货，统一配送。 家门店自开办以来，严格按GSP要求，依法经营，定期培训、定期考核。通过日常检查及自查，我们认为已基本符合GSP认证标准和要求，现提出申请，请药监局老师来我公司进行GSP认证。

公司

年 月 日

9