附件1

  受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

        

申请单位：               　      (公章)

填报日期          　  年      月      日

受理日期：        　　年      月      日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　（盖章）     　填报日期:    　 年　 月　 日

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

    2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章）   　填报日期:    年　　月　　日

注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：　　　　　　　　　　（盖章）       填报日期:    年　月　日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

　　　　　2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章）  填报日期:   　 年　　月　　日

 

第二篇：药品经营许可证发证和药品GSP认证申请表

表1

受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：    

申请人：        

填报日期：      年  月   日

受理部门：

受理日期：         年    月    日

填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。

企  业  基  本  情  况

表2

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

      

 

申请单位：                      (公章)

填报日期：  年   月   日

受理部门：

　　　　　受理日期：   　年  　月   日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

表3

企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表

填报单位：                      （盖章）

                                       填报日期：        年   月   日

注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

表4

企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表

填报单位：               （盖章）          填报日期：    年   月  日

注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。

表5

表6

企业经营设施、设备情况表

填报单位：                    （盖章）      填报日期:       年  月  日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

　　　　　 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

         3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务

性或劳保用房。

表7

企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）

填报单位：                      （盖章）  填报日期:       年   月   日