受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：                        （公章）

填报日期：            年       月       日

受理部门：

受理日期：            年       月       日

温州市药品监督管理局

填   报   说   明

1、   内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、   报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、   认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。

 

第二篇：药品经营质量管理规范认证申请书

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（零售企业）

申请单位： （公章）

填报日期 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

上饶市食品药品监督管理局制

1

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

2

4

5

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样

6

附件2：

企业负责人和质量管理人员情况表

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

7

附件3：

企业药品验收养护人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日

印件附后。

8

附件4：

企业经营设施、设备情况表

填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

9