老年人服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！

一、基本信息

姓名：_________(自愿原则)    联系方式：______________

性别：_________    出生年月：_____________    子女数量：____男____女

二、居住情况：①独居    ②夫妻相伴    ③与子女居住    ④由保姆照顾

三、身体状况：①健康    ②一般        ③差（请填写：是否有过以下病史

A．高血压    B.冠心病    C.糖尿病    D.其他_____________)

四、受教育程度：①小学    ②中学    ③大学    ④其他

五、退休前主要从事什么工作：

①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）   ②工人   ③个体   ④务农   ⑤军人   ⑥其它（家务、临时工）

七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？  ①是     ②否

八、您是否参加社区活动？   ①经常参与    ②偶尔参加    ③没有参加

九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元    ②1001-2000元    ③≥2000

十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：

①居家养老(子女养老)   ②社区居家养老    ③机构养老

④福利院、养老院       ⑤其它   

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：

十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：

①唱歌、舞蹈等兴趣类小组    ②养生保健等保健小组    ③上门探访

④社区义诊    ⑤困难帮扶    ⑥社区爱心餐桌    ⑦其他

十三、您是否需要上门服务？①需要    ②不需要    ③无所谓

十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）

①送餐      ②代购服务       ③洗衣、打扫卫生   ④日常陪护 

⑤陪同就医  ⑥医疗护理       ⑦陪同康复训练     ⑧陪同聊天

十五、关于居家养老服务,你有何建议？

年    月    日

十分感谢您的配合谢谢！

 

第二篇：街道办事处育龄妇女服务需求调查表

街道办事处育龄妇女服务需求调查表

问卷编号：

姓名 学历 联系电话职业 详细地址 ：号楼

单元

亲爱的妇女同志们：

你们好！

为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您的建议对我们服务工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。每一份问卷调查我们都会认真阅读，切实为您解决生活中的问题，谢谢合作！

1、婚姻状况：

A、初婚 B、再婚 C、离婚 D、丧偶

2、您生育过几个孩子 个

3、您目前从事何种性质的劳动？

A、农业劳动 B、非农业体力劳动 C、非农业脑力劳动

D、家务劳动 E、未从事任何劳动

4、您目前是否采取避孕措施？

A、采取 B、未采取

5、您目前采取哪种避孕措施？

A、口服避孕药 B、避孕针 C、避孕套

D、外用药 E、皮下埋植 F、宫内节育器 G、 女性绝育 H、男性绝育 I、其他避孕措施

6、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？

A、能 B、不能

7、您通过什么途径获得避孕药具？

A、计生人员送药具上门 B、到计生发放点免费领取

C、到药具零售点购买

8、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？

A、非常了解 B、比较了解 C、一般了解

D、不太了解 E、完全不了解

9、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？

A、自己 B、配偶 C、夫妻共同选择

D、其他家庭成员 E、专业技术人员

F、计划生育管理人员 G、其他人员

10、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？

A、计划生育政策法规 B、青春期保健

C、新婚期保健 D、优生优育 E、避孕节育 F、更年期保健 G、常见妇科病防治

H、男性生殖保健 I、性病/艾滋病防治 J、心理健康 K、其他

11、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？

A、宣传图画 B、报刊杂志 C、看电视/VCD

D、听讲座 E、计生人员登门宣传

F、电话咨询 G、面对面咨询

H、网上查询 I、其他

12、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？

A、能满足 B、基本能满足 C、不能满足

13、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？

A、政策法律咨询 B、生殖健康咨询 C、定期健康检查

D、妇科病普查 E、孕情与避孕措施检查

F、产前产后检查与访视 G、儿童计划免疫 H、性病艾滋病防治 I、其他

14、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？

A、镇级计生技术服务机构 B、镇级医院

C、区计生技术服务机构 D、市级医院

E、市级妇幼保健中心

15、您是否愿意参加社区组织的生殖健康检查？

A、愿意 B、不愿意 C、无所谓

16、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？

A、二年 B、半年 C、一年 D、无所谓

17、您去过本街道的计生技术服务机构吗？

A、去过 B、没去过

18、您认为本街道的计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？

A、开展得较好 B、开展了但质量不高

C、没开展 D、不了解这方面的情况

19、您认为本镇街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？ （多选）

A、服务态度 B、业务水平 C、检查和治疗设施

D、收费合理性 E、卫生状况 F、其他

20、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？

A、计划生育政策法规 B、青春期保健C、新婚期保健

D、优生优育 E、避孕节育 F、更年期保健 G、常见妇科病防治 H、男性生殖保健

I、性病/艾滋病防治 J、心理健康

K、实用生产生活技术 L、其他

21、您喜欢下列哪些培训方式？

A、老师授课 B、座谈会 C、观看录像带或VCD

D、阅读有关报刊书籍 E、以会代课 F、其他

22、您希望由谁来进行培训？

A、居村级人员 B、街镇级人员

C、区级人员 D、其他人员

23、您希望在什么地点接受培训？

A、人口学校 B、工作单位 C、其他

24、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？

A、上午 B、下午 C、晚上 D、其他

25、您觉得多长时间培训一次比较合适？

A、半年1次 B、3个月一次 C、2个月一次

D、1个月一次 E、根据需要不定期培训

26、您觉得每次培训多长时间比较合适？

A、半小时以下 B、1小时 C、1个半小时 D、2个小时以上

27、你对我们街道办事处的计生工作有什么新的要求或者合理性性的建议？

28、针对本街道婴幼儿的教育机构或社会服务机构你有什么建议或者可以提出你的要求。

谢谢您的配合！