非惩罚性护理不良事件报告制度

1. 护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、

烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。

2. 无惩罚原则：只在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致差错发生的原因，改进

相应的流程。

3. 护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的，

不扣护理质量分值，并予以表扬。

4. 对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型

案例者，给予护理质量加1分鼓励。

5. 不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。

6. 呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24h内补写护理不良事件报告

表；一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。

7. 呈报事件分为三类：

⑴ 事件发生在规定时间内主动呈报（予以表扬）

⑵ 事件在各项督查发现（不扣分）

⑶ 患者投诉后的被动补报（每投诉一次扣除护理分值20分）

8. 处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不

良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。

9. 护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免，可以避免三类。

10. 护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当

事人姓名及科室，重点关注可以避免及创造条件避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。按照发生频率、严重度划分其优先等级，对优先等级高的事件考虑整改。由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数，常规为每月1次。

 

第二篇：非惩罚性护理不良事件报告制度

廖梅：试卷标题写非惩罚性护理安全上报奖励办法

非惩罚性护理不良事件报告制度

一、 不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、 不良事件报告的意义

通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;

2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;

3、 严重药物不良反应或输血不良反应;

4、严重院内感染。

四、不良事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则: 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。

六、报告形式

1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》

3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

七、激励机制

1、鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的责任护士奖励人民币20元-50元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元-100元。

4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被

职能部门检查发现的，给予处罚人民币50元-100元。

5、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元。