非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度

一、在护理活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

三、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

四、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取补救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生不良事件后当事人要立即报告值班医生、护士长、科主任，护士长24小时内报护理部。

七、认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人填写发生不良事件的经过，分析原因、后果。

八、护士长应负责组织科内讨论。分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，将讨论结果和改进意见和方案并同报表送交护理部。

九、不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发生，均需填写“压疮报告表”上报，科室做好登记。

十、对发生的护理不良事件，护理质量管理委员会组织对事

件进行讨论，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。

十一、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现，按情节严重程度，追究责任，给予处理。

附：

一、护理安全（不良）事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理安全（不良）事件上报原则 1惩罚性、.非主动性：指护理人员应积极主动地向护理部报告显性或隐性的护理安全（不良）事件。对主动报告护理安全（不良）事件的护理人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重大护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的护理人员给予奖励。2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

三、奖励机制1.定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议，给予表扬与奖励。 2.每季度对主动报告不良事件和安全隐患的科室给予表扬与奖励。3.定期对及时整改和持续改进有成效的科室和个人给予表扬与奖励。

 

第二篇：实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果

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20xx年8月?护?理?管?理?杂?志Aug,2010

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第10卷8期JournalofNursingAdministrationVo.l10No.8

?安全管理?

实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果

章快芳,傅佩芳

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摘要!目的?探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法?建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统,对出现护理不

良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程。结果?护理不良事件上报率由22.22%提高到80.95%;护士对护理管理工作的满意度由68.09%上升至93.75%,差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论?在保障患者安全和提高护理质量管理中,非惩罚性护理不良事件报告制度起着重要作用。

关键词!非惩罚性;护理不良事件;自愿性报告系统

中图分类号:C931.2??文献标识码:B??文章编号:1671-315X(2010)08-0596-02

Implementationandeffectsofanon-punitivereportingsystemforadversenursingevents/ZHANGKuai-fang,FUPei-fang//JournalofNursingAdministration,-2010,10(8):596.

NursingDepartment,DermatologyTreatmentCenterofShantouCity,Shantou515041,China

Abstract!Objective?Toexploretheimplementationmethodandeffectofreportingsystemforadversenursingevents.Methods?Anon-punitiverepor?tingsystemforadversenursingeventsandavoluntaryreportingsystemwereestablished.Wetookthenon-publicandnon-punitiveprinciplesaboutdepart?mentsandnursesinvolvedinadverseevents.Weanalyzedthecausesofadverseevents,andthenputforwardimprovementadviceandpreventivemeasures,andperfectedthenursingworkflows.Results?Afterimplementingthenewreportingsystem,thereportingrateofadverseeventsincreasedfrom22.22%to80.95%,andthesatisfactiondegreeofnurseswiththenursingmanagementjobwasimprovedfrom68.09%to93.75%(P<0.01).Conclusion?Thenon-punitivere?portingsystemforadversenursingeventsplaysavitalroletoprotectthesafetyofpatientsandimprovethequalityofcaremanagement.

Keywords!non-punitive;adversenursingevents;voluntaryreportingsystem

??护理不良事件是指与护理相关的伤害,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦和负担,延长治疗时间,并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1]。护理人员与患者的接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全。随着临床医学的发展,高新技术的应用,护理工作的难度和风险也在不断增高,使护理人员出现差错概率相对增加。不良事件报告系统可以确保患者安全

[2]

总结经验教训,并提出处理意见和整改措施。护理部每季度公开反馈不良事件信息,共享经验教训,避免再次出现类似差错,达到预防差错和不良事件的目的。

2.2?制订非惩罚性不良事件报告制度,建立自愿性报告系统2.2.1?完善和补充我院原有的护理差错、护理纠纷报告制度??明确不良事件报告范围。根据广东省卫生厅20xx年出版的?临床护理文书规范#[3]中的?护理不良事件报告单%内容和有关研究结果[4],重新制订符合我院的护理不良事件报告制度,并设计相关表格,确定不良事件报告范围,内容包括:患者在住院期间发生的跌倒、坠床、误吸/窒息、给药错误、输液反应、针刺伤、烫伤、失窃、医疗仪器故障、药物过期、无菌物品过期等与患者安全相关的不良事件均视为护理不良事件。(制订报告程序和处理流程。各科室均建立护理不良事件报告登记本。发生不良事件后,当事人首先积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果,并及时向护士长报告。护士长组织科室不良事件分析小组对发生不良事件的过程进行调查,查找事件发生的原因、分析整个工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件发生的真实原因并提出整改意见或方案,并及时评估事件发生后的影响。由当事人填写?护理不良事件报告单%,护士长根据事件对护理质量影响的程度,按要求将讨论结果和改进意见呈报护理部。一般的不良事件在当月月底上报,重大紧急事件立即上报。

2.2.2?建立自愿性报告系统?重点突出?非惩罚性%,即报告不作为对报告人和报告内容所涉及人员及其部门违章、处罚的依据,不涉及人员的晋升、评比、奖罚;在非惩罚性不良事件报告制度的基础上建立一个有效的、畅通的、无障碍的自愿性报告系统,突出非惩罚性和保密性原则,确保自愿报告不良事件的个人和部门不受惩罚。

,中国医院协会?20xx年度患者安

全目标#中也重点提出?鼓励主动报告医疗不良事件%。我院自20xx年起制订了非惩罚性护理不良事件报告制度和建立自愿性报告系统,实施以来对减少护理差错、提高护理质量、保障护理安全收到了良好效果,现报道如下。1?一般资料

我院是一所二级甲等专科医院,全院护理人员共50名,均为女性,年龄20~54(31.67&6.50)岁。职称:主管护师12名,占24.00%;护师27名,占54.00%;护士11名,占22.00%。学历:大专26名,占52.00%;中专24名,占48.00%。2?方法

2.1?成立不良事件分析小组

护理部不良事件分析小组由部分科室护士长组成,科室不良事件分析小组由科室护士长和护理骨干组成,科室其他护士分成若干小组,例如:消毒隔离小组、输液小组、安全护理小组等。科室不良事件分析小组主要职责:对本科室发生的护理缺陷进行讨论分析,提出改进意见和预防措施;护理部不良事件分析小组的主要职责:对上报的护理缺陷事件进行讨论分析,

工作单位:515041,广东省汕头市皮肤性病防治院护理部

作者简介:章快芳(1974-),女,广东汕头人,护理部主任,主管护师,大专,主要从事护理管理及医院感染管理工作。

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2.3?分析与反馈

护理部不良事件分析小组每月将上报的不良事件按照?鱼骨图%进行分析、汇总、讨论,并根据事件的影响程度采取不同的处理方法。一般护理不良事件主要是分析不良事件发生的原因,提出存在的问题,在解决问题的基础上改进护理工作流程,进一步完善和健全护理管理制度,提出针对性的预防措施,并在下一个月的护士长例会上反馈,反馈的信息仅限于事例的本身信息,不涉及报告人所在的科室和报告人的个人信息,使经验教训共享,达到?前车之鉴、后事之师%的目的。对发生重大事故造成患者人身伤害(损失)和经济赔偿的不良事件,根据伤害程度按我院相关规定进行处理,并立即做出整改、反馈。2.4?设立激励机制

设立奖励机制,鼓励主动报告不良事件,对发现问题能认真查找分析原因、改进相应工作流程、取得良好成效的科室给予奖励。?定期对收集到的不良事件和安全隐患报告进行分析,对好的改进建议给予公布、表扬与奖励。(每季度对主动报告不良事件和安全隐患前3位的科室给予表扬与奖励。)定期对及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。同时也对查找问题不认真、不积极的科室提出批评,并帮助改进。

2.5?修改工作制度,规范操作流程

已发生的护理差错、不良事件恰好暴露了系统缺陷。实施非惩罚性护理不良事件报告系统后加强了对护理差错及不良事件信息的收集,通过查找分析,针对系统存在安全隐患的薄弱环节,及时制订出各种防范措施,改善工作流程。20xx年共修改了5项工作制度和15项护理工作流程表。例如:针对发口服药错误率高的情况,要求护士在发口服药时严格执行床边双人核对制度,发药时要有两种以上的标识来确认患者的身份,即床号和姓名;为预防坠床,病区所有的病床都更换成加护床栏的病床,并在意识障碍、失眠、高龄和婴幼儿等患者的床尾贴上醒目的预防坠床标志。3?效果

3.1?护理不良事件上报率提高(见表1)

表1?实施非惩罚性护理不良事件报告前后不良事件上报率比较

项目实施前实施后

总例数(n)上报例数(n)上报率(%)

3621

817

22.2280.95

?2值18.58

P值<0.01

4?体会

4.1?实施非惩罚性护理不良事件报告系统提高了护理人员对护理不良事件上报率

长期以来,很多护理差错都是采取强制性报告,传统的处理原则是以分析个人原因,查找当事人和科室的责任,通过批评、通报和惩罚等手段来解决问题,这就使得个人和科室发生不良事件后担心受罚、受责而采取隐瞒或包庇态度,这不仅无法避免差错的再次发生,而且还可能会为更严重的安全事故埋下隐患。建立非惩罚性护理不良事件报告系统后,对自愿报告发生护理不良事件的个人和科室不进行惩罚,而是对认真分析原因、改进工作流程、取得良好成效的科室给予奖励,消除了大家的顾虑,护理不良事件上报率由实施前的22.22%提高到80.95%。

4.2?实施非惩罚性护理不良事件报告系统后护士对护理管理工作的满意度提高

护理人员在一个非惩罚性的环境中工作,医院的各级护理人员能公开地对待缺陷和问题[5],同时对待问题的态度也着眼于改进系统而不是惩罚个人,减轻了护士心理压力,个人主观能动性就更能充分发挥。个人通过不断地观察,不断地分析、总结经验,其专业技术水平和综合素质得到了进一步提高。存在的问题和解决方法也是由护士自己提出来,不再是以往那种服从命令的工作态度,护士与护士长的管理理念能够得到统一,护士与管理者的关系就更加和谐。表2结果显示,护士对管理工作的满意度由68.09%上升至93.75%,差异具有统计学意义(P<0.01)。

通过对不良事件信息的收集、分析,重新制订各项工作制度和专科护理技术操作流程。使临床护理技术管理更为科学化、规范化,也使护士在临床工作中有章可循,有据可查。经过对这些护理工作制度和工作流程的改进,有效地防止了护理不良事件的发生,提高了护理质量,保证了护理安全。参考文献:

[1]?BrennanTA,SoxCM,BurastinHR.Relactionbetweennegligentad?

verseeventsandtheoutcomesofmedical-malpracticelitigation[J].NengiJMed,1996,(335):1963-1967.

[2]?任中杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医院管理

杂志,2006,22(6):425-427.

[3]?广东省卫生厅.临床护理文书规范[M].广州:广东科技出版社,

2009:18-19.

[4]?王玲,张艳.护士在无责呈报制度下呈报不良事件的现状分析与

对策[J].护理管理杂志,2009,9(7):46-47.

[5]?丁力,姜安丽,叶旭春.护理安全管理新思路[J].护理管理杂志,

2006,6(11):18-20.

(收稿日期:2010-04-07;修回日期:2010-07-21)

3.2?护士对管理工作的满意度提高(见表2)

表2?实施非惩罚性护理不良事件报告前后护士对管理工作满意度比较

项目实施前实施后

总人数(n)满意人数(n)满意度(%)

4748

3245

68.0993.75

?2值

10.19

P值<0.01

(本文编辑:裴显俊)

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