新安国际医院超声科孟彬副主任医师谈甲状腺结节

近年来，随着生活水平的提高，人们越来越重视健康体检，甲状腺彩超检查已经逐渐成为健康体检的常规项目。甲状腺结节的检出率也有逐年提高的趋势。据统计，甲状腺结节的发病率约30%~40%，女性多于男性。

甲状腺结节是指位于甲状腺内局限性小团块，可以是肿瘤性，也可以是非肿瘤性；通常为良性，也可能是恶性；可以呈囊性、实性或囊实性。

甲状腺结节的发病因素：

目前很多患者甚至医务人员认为甲状腺结节是由于碘摄入过多引起的，其实这种说法是没有科学根据的。浙江大学余运贤教授对两万多名甲状腺结节患者进行流行病学研究，结果发现这些患者每日摄入的碘并没有超出人体的需要量。碘是人体所必需的微量元素之一，长期的碘缺乏会导致甲状腺肿大，俗称“粗脖子病”。所以目前有人提倡吃低碘盐甚至无碘盐是不科学的。笔者建议大家正常饮食。甲状腺结节的发生是一个多因素的过程，可能与性别、年龄、遗传因素、碘摄入过多或过少、放射线接触史、饮食习惯以及自身免疫等因素有关。

甲状腺结节的检查与诊断：

彩超是目前检查及诊断甲状腺结节的最好影像学方法。彩超检查便捷、费用低、无放射性、可重复性好。目前的高档彩超可以分辨出直径仅2~3mm的甲状腺结节。一个经验丰富的超声医生可以对甲状腺结节的良恶性做出比较准确的判断，并能给患者提供一个恰当合理的诊治建议。一般来说，囊性、囊性为主或者呈蜂窝状改变的结节多为良性结节；当结节呈实性、回声极低、边界不清、形态不规则、纵横比≥1时，要考虑恶性结节的可能性；当结节伴有微小钙化时，要高度怀疑恶性结节；如果同时伴有颈部淋巴结的转移征象，则更有助于甲状腺恶性结节的诊断。当然，影像学诊断只是一种机率诊断，最终确诊的方法还是要靠病理学诊断。

甲状腺结节的治疗及随访：

大部分结节为良性结节，恶性结节约仅占5%~10%，恶性结节中以乳头状癌最为多见，而乳头状癌中又以微小乳头状癌为主。临床多数微小乳头状癌处于亚临床状态，甚至终生不发展为显性癌。

最大直径在2cm以上的结节，如果对气管等周围组织产生压迫症状或者患者有美容要求的可手术切除；考虑高功能腺瘤的可手术切除；对于其它良性结节，每隔半年或一年随访一次，当发现结节迅速增大或怀疑恶变时，可手术切除；对于高度可疑恶性结节，手术切除；对于轻度可疑恶性结节，可行超声引导下组织学活检或细针穿刺细胞学

活检。病理提示恶性结节，可手术切除，病理不能确定是否为恶性结节，可每隔3个月随访一次，必要时再次活检。

对于甲状腺结节，传统的手术方法往往是甲状腺部分切除或全切除，损伤大，而且影响了甲状腺功能，术后患者需终身服药，给患者带了不便。近年来，超声引导下甲状腺结节无水酒精硬化、射频消融、激光消融或微波消融等微创治疗技术逐步得到应用。这些微创技术损伤小，在保留甲状腺功能的前提下使甲状腺结节得到了有效的治疗，给广大患者带了福音。

对甲状腺结节有疑问的患者，可前往浙江新安国际医院超声科咨询。微信公众平台：chaosheng120；QQ患者交流群：17166335；新浪微博：@超声介入技术。

 

第二篇：甲状腺结节超声检查

甲状腺结节非常常见，在成人中触诊发现4-8%，超声发现41%，尸检病理检查发现50%。与非常高的甲状腺结节发病率相比，甲状腺癌罕见。美国癌症协会评估今年在美国只有25690例新增甲状腺癌病例获得诊断，这只占所有癌症的1%。在这些甲状腺癌患者中，据估计仅有1460例在今年死于这一疾病。治疗甲状腺结节的关键是确定大多数患者为良性、而少数患者为恶性。 在美国诊断的甲状腺癌新病例，大多数（75-80%）可能为乳头状甲状腺癌，而其余的组织学类型包括大约10-20%滤泡癌，3-5%髓样癌和1-2%未分化癌。甲状腺癌的发病率和死亡率随着疾病的分期和患者年龄而增加，但与其它癌症相比都较低。通常认为乳头状癌的30年存活率大约95%。大多数乳头状癌患者（80-85%）分期为“低风险”，术后20年存活率为99%。

甲状腺结节的评估部分依赖于它的发现方法。假如甲状腺结节可触及，评估开始于体格检查；如果检查结果值得关注，继发程序可能包括实验室检查、核素扫描、超声检查和\或细针抽吸活检（FNA）。假如甲状腺结节不可触及但影像发现，程序通常为临床观察或进行FNA，依赖于基于影像表现或大小的关注程度。尽管放射科医师可以对所有识别的结节推荐活检，但熟悉良性或恶性结节的形态特征非常重要，以确定是否适合进行FNA。征象导向超声评估可触及和不可触及甲状腺结节的目的是推断和辨认一些常见良性和恶性甲状腺结节的典型征象，以区分需要FNA以进一步评估的结节。

本文提供我们临床实践中超声检查甲状腺结节的方法。描述一些日常工作中常见良性和恶性结节的典型表现。尽管在日常实践中超过一半的甲状腺结节对应一种分类方法，但本文不能对所有可能类型的甲状腺结节进行描述，因为许多结节并不对应这些特定分类。随着时间发展会有更多典型结节征象出现。本文描述我们目前对典型甲状腺结节超声表现的理解，提供我们认为在日常颈部超声中遇见的大量甲状腺结节的一种实用和有效的方法。这些征象引导我们工作，无论结节大小、结节是否可触及、结节单发或多发。因此在多发结节腺体，是结节自身的特征而不是整体甲状腺肿来提示是否进行FNA\活检。假如结节具有典型征象提示为良性，除非在临床随访过程中临床非常关注或体检有明显的改变，我们一般不推荐进一步的检查。尽管医学影像检查并不是绝对的，但以下描述的8种典型征象（是我们过去20年临床实践所得）很可能代表了病理描述。 通常需要细针抽吸活检\活检的甲状腺结节

典型征象1

实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌的可能性很大（图1）。

甲状腺癌分为四种主要上皮组织类型：乳头状、滤泡性，髓样癌和未分化型。乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿物，占所有新诊断甲状腺癌的75-80%。

大多数乳头状癌（63-90%）与甲状腺实质相比为低回声。这一发现也适用于小乳头状癌，Papini发现87%的未触及（8-15mm）甲状腺癌为低回声。但同时，55%的良性结节也可能是低回声。因此，出现额外的超声特征帮助辨别哪一个结节可能是恶性的是重要的。最有用的额外超声发现提示恶性是出现微钙化，它表现为几个或多发点状强回声。粗糙钙化和微钙化在恶性结节都可出现，而微钙化对甲状腺癌更加特异。微钙化对恶性非常特异，超声特异性为93-95%，而敏感性降为29-59%。微钙化对于恶性的阳性预测值据报道为70-71%。

钙质沉积在乳头状癌的病理显微镜检查时经常发现。它们可能为沙砾体或为粗糙颗粒状无定形钙质沉积。沙砾体是微小钙化层状小体，在40-61%的乳头状癌中可发现。它们认为是由于坏死细

胞，通常在乳头尖部，为继发的向心性钙质分层提供巢。无定形的钙质沉积也可发生在乳头状癌。这些不规则、粗糙沉积典型表现在纤维化和退化区。

19xx年Holz和Powers报道X线发现甲状腺肿物内的斑点状钙化是乳头状癌的特征。随后超声发现了相似的表现，此后也被许多作者证实。现在大家已经接受这是恶性特征。这些微小钙化通

常不引起后方声影，但在一些病例也可引起声影，可能是由于聚集为簇。

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? 乳头状癌

图1. 典型征象1. 乳头状癌：峡部超声横断显示实性、低回声结节（箭）含有内部钙化（箭头）。

典型征象2

实性、低回声结节伴粗糙钙化可能为髓样癌或乳头状癌（图2）。

几乎所有的髓样癌是低回声。它们超声表现通常边界清晰，这反应了它们的大体形态特征—尽管无包膜但边界清晰。它们通常较软，但也可较硬和硬化。髓样癌比乳头状癌很少见，约占所有甲状腺癌的3-5%。在20%的病例为家族性，通常伴随MEN-2综合症，通常为多中心和双侧。在另外80%的病例髓样癌为散在单发。髓样癌发生于甲状腺C细胞，它经常位于甲状腺的上极和中部，因为大多数C细胞分布与此。

粗糙钙化经常见于髓样癌，，钙化与乳头状癌相比更加分散并位于中心。但由于乳头状癌比髓样癌更常见，发现低回声结节伴粗糙钙化也可能是乳头状癌。在髓样癌显微镜下通常出现淀粉样沉积物，其内继发钙化和纤维化可能是超声可见粗糙钙化的起因。另外，髓样癌很少见沙砾体，这可能是另一可见钙化的原因。

粗糙、密集结节状钙化可见于良性和恶性结节。

良性多结节甲状腺肿的钙化很常见，钙化的发生率似乎随甲状腺肿的持续时间而增加。这被认为是营养不良性钙化。几位作者强调这一类型的粗糙钙化不能用于分辨恶性和良性甲状腺病变。但是在我们的观点，低回声结节的中心部位出现粗糙性钙化要谨慎并进行FNA。

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图2. 典型征象2. 髓样癌：甲状腺超声长轴显示实性、低回声结节伴粗糙钙化。

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实性、均质、卵圆形结节伴纤细包膜提示为滤泡性肿物的可能性大（图3）。

大多数滤泡性肿物为实性，并且70%的病例回声均匀。它们可能为等回声、高回声、低回声或混合回声。它们的形态通常为椭圆形或圆形，超声表现非常像正常睾丸。在80%病例出现纤细低回声晕。小的局灶性囊性成分可能出现。钙化罕见。在结节内血流通常弥漫性增加。

滤泡性肿物可能为良性滤泡性腺瘤或恶性滤泡癌。名词“肿物”学术上单纯指肿块来源于单细胞系。一些人使用名词“滤泡性病变”而不是滤泡性肿物，因为名词肿物通常误解为恶性肿瘤。

在我们的实验中，大多数（85%）滤泡性肿物是良性腺瘤。区分有被膜的滤泡癌和滤泡性腺瘤主要依靠病理显示被膜或血管浸润或两者皆有。这一区别不能由影像特征来确定，也不能由FNA或大的空心针活检确定。因此，需要外科切除以除外少见的滤泡癌。随后病理医师检查大体标本来确定是否有显微包膜或血管浸润出现。如果这些病理特征没有出现，病变认为是良性滤泡腺瘤。 病理上，滤泡性肿物典型具有发育良好连续包膜、均匀的内部结构、血流增加、边界清晰，与周围的甲状腺组织分界清晰，这些与它们的超声表现相符。与滤泡性肿物相比，良性、非新生性增生结节（也称为胶质或腺瘤样结节）是最常见的甲状腺结节，一般包膜不完整、内部结构多样、并经常与周围甲状腺组织融合。然而，结节性甲状腺肿的一些良性增生结节与腺瘤的标准相符，因此在病理上与之相似。在理论上，假如切除的结节标本进行分子基因研究，结节性甲状腺肿的结节通常为多克隆，而癌和腺瘤是单克隆的。然而一些结节性甲状腺肿的结节也是单克隆；因此这一分析的实用性尚不清楚。因而，一些病理学家把这些增生性结节归类为腺瘤样结节或腺瘤样甲状腺肿。因此，对于一些病例这两者进行超声鉴别可能很困难。

滤泡性腺瘤有几种病理亚型。单纯性腺瘤（胶质或大滤泡）是最常见的，由充满大量胶质的相对较大的滤泡组成。微滤泡病变由较少胶质组成并具有较致密的滤泡结构。还有胎儿性或胚胎性病变通常很少有胶质或滤泡结节。嗜酸细胞腺瘤通常认为是滤泡性腺瘤的变异，也有人认为是单独的实体，因为它们恶化率很高并且与其它滤泡性肿物相比更具有侵袭性生物行为。

甲状腺腺瘤恶变的风险不详。没有建立其它像结肠癌一样的明显的腺瘤—癌的序列。然而滤泡的体积越大，其内发现恶变区域的风险越大。

具有典型的均质、卵圆形超声特征的结节的FNA细胞学显示通常为“可疑”，符合滤泡性肿物。在大多数病例，推荐外科切除。少数细胞学显示为“阴性”符合良性结节，或“阳性”符合乳头状癌。如果FNA标本显示为阴性，通常不需要进一步检查，除非细胞学显示与超声表现差异较大。FNA检查假阴性虽然少见但也可出现。假阴性细胞学结果可能是由于滤泡性肿物大滤泡变异活检，并没有显著的恶性潜能，因此细胞学指定为阴性或良性可以确定。

很罕见的情况下，超声表现为滤泡性肿物的结节FNA显示阳性为乳头状癌。这通常是由于乳头状癌的一种特异类型，称为乳头状癌滤泡性变异。这一变异体通常具有包膜，完全或几乎完全由滤泡组成。 绝经后骨质疏松 癌症 典型征象3

图3. 典型征3. 滤泡性肿物：甲状腺超声长轴显示实性、均质、卵圆形结节伴纤细包膜。

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实性病变伴折射（侧方）声影要考虑为恶性（图4）。

大体病理上，甲状腺癌通常含有大量反应性纤维结缔组织，尤其是在肿瘤的边缘。在一组大体标本，56%乳头状癌出现纤维结缔组织。可能是甲状腺癌边缘的这些密集的纤维增生引起超声的侧方声影。

当声波从一种声速的组织传播到另一种不同声速的组织时发生折射。但超声束以倾斜角度通过界面时，会发生折射引起声波方向改变。这会使这一位置深方无声波传导，临界角折射引起界面深方声影。尽管未证明，一些甲状腺癌边缘处的折射声影是由于纤维化或者包膜作用。囊性为主的结节边缘深方也可发生折射声影，在这种情况下不用担心恶性。

在已有文献中有大量不同的关于超声描述甲状腺癌的轮廓和边缘。通常不完整的晕在15-30%甲状腺肿瘤中有描述。甲状腺恶性肿瘤的描述各异，如不规整和光滑的轮廓，边界清和不清。病理学研究病变形态显示乳头状癌可以引起所有这些类型。典型的乳头状癌浸润周围甲状腺实质没有绝经后骨质疏松 甲状腺癌 乳头状癌 甲状腺肿瘤 典型征象4

完整包膜。然而，在22%的病例，部分大体包膜或纤维结缔组织可以发现，而4-16%病变甲状腺癌具有完整的包膜。

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? 髓样癌

图4. 典型征象4. 髓样癌：甲状腺超声长轴显示实性肿物伴侧方声影。显示内部微钙化。

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典型征象5

小囊性结节，伴或不伴内部点状强回声，提示良性非新生结节。

绝经后骨质疏松 甲状腺肿 甲状腺功能亢进症 结节性甲状腺肿 通常不需要细针抽吸活检\活检的结节

小于1cm、单发或多发囊性结节通常由良性甲状腺结节性增生伴胶质囊肿引起。一般怀疑这些囊肿代表扩张的滤泡，因为甲状腺内正常滤泡典型大小约0.2mm。正常滤泡在腺体功能性活动时可能改变大小，但很少大于几个毫米。

在囊性结节内经常出现点状强回声伴彗星尾征或振铃伪像。一些作者推论这是由于浓缩的胶质。在一项超声显示100个结节伴彗星尾征，所有结节为良性而未见恶性。作者推论这一伪像与大量胶质有关，而大量胶质通常出现于良性结节。

甲状腺许多结节并不是新生结节，而是良性增生结节。这是由于甲状腺实质增生和复旧循环的结果。名词“甲状腺肿”定义表示增大的甲状腺，但并不区分增大是由于单发或多发结节；新生、增生或炎症引起；或良性或恶性病因。然而在日常使用中，“甲状腺肿”通常用于描述“单纯性甲状腺肿”，腺体非炎症性、非新生性、弥漫或结节性增大而无甲亢（无毒性）。

单纯性甲状腺肿的自然病史据认为是弥漫性增生然后形成结节。弥漫性增大的第一个阶段称为实质性甲状腺肿。随着时间胶质聚集形成弥漫性胶质性甲状腺肿。重复加重和减轻伴随纤维化、结节、出血、囊性变和钙化，最后形成结节性甲状腺肿。这些囊性区包含胶质或含有血液成分的棕色液体。大的结节可能压迫周围实质并可能部分形成纤维包膜。大部分结节没有完整包膜，边界不清与结节间组织融合。在一些腺体病变与正常结构并存。这一阶段通常称为结节性甲状腺肿。 图5. 典型征象5. 良性、非新生性结节：甲状腺超声长轴显示小囊性结节伴内部点状强回声伴彗星尾征（箭头）。

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结节含有多发细小分隔囊性区呈“蜂窝状”高度提示为良性、非新生结节。

伴细小分隔的囊性结节通常是由于增生形成的良性结节。他们表现为不均质伴多发细小分隔或囊性结节内的条状甲状腺组织。多普勒成像通常无血流。

需要使用高频探头仔细检查。在一些病例这些蜂窝状囊性结节有线状强回声，是由于内部囊性成分的后壁界面。不要误认为是低回声实性结节伴恶性微钙化。这两者的区别是辨认有或无内部液性成分和与囊性区后壁有关的强回声。而恶性结节通常为实性、恶性粗糙钙化和微钙化位于恶性结节的实质内。

有时这些良性蜂窝状囊性结节有点状强回声伴彗星尾。这些特征可能只在实时成像时短暂出现而在回顾时不明显。因此，仔细实时检查非常重要。 绝经后骨质疏松 典型征象6

图6. 典型征象6. 良性、非新生结节：超声长轴显示结节含有多发细小分隔囊性区，呈“蜂窝状”。

典型征象7

大的、囊性为主的结节很可能为良性非新生结节。

在最近两个研究中所有良性结节中有40-53%含有囊性成分。这些囊性结节是良性非新生性增生结节，通常由于退变伴含有大的囊性成分，并伴有纤维化和无血流的内部碎屑。

然而恶性结节超声很少发现大量囊性改变。据报道乳头状癌在13-25%病例有囊性成分，而囊性成分通常很小。在我们实验中，很少有癌含有显著的或大的囊性成分，仅有2.5%的癌具有超声可见的大的囊性成分超过肿瘤体积的一半。

即使肿瘤主要为囊性，其它不好的特征如微钙化经常出现，因此仔细扫查评估实性成分的特征非

常重要。实性成分可能表现为乳头状突起伸入液体或不规则结节或表面粗糙。Hatabu等描述含有点状强回声的实性小瘤伸入液体的超声表现，称为“囊内钙化结节”征象，报道一组8病人这一征象与乳头状癌的相关性为100%。

这些囊性结节可行细针穿刺活检，但可能由于大量液体和较少数量的滤泡细胞出现而无诊断性。良性和恶性囊性病变穿刺获得的液体表现相似。在一项囊性甲状腺结节的研究中，80%的恶性病变、88%的良心增生性病变和78%的良性非增生性病变可抽吸出血性液体。尽管这一研究中大多数囊性乳头状癌产生血性或棕色液体，但有1例癌含有清亮黄色液体。如果实性成分的形态不好，应该直接对壁结节进行抽吸。

乳头状癌的囊性变非常常见，在颈部转移淋巴结比原发肿瘤更广泛；超声发现43-70%乳头状癌转移性淋巴结含有液性成分。淋巴结形态可能表现为与原发肿瘤不同的囊性特征。在一项研究中，当原发肿瘤主要为囊性时，仅有20%转移性淋巴结有囊性变，但当原发肿瘤完全为实性时，有34%转移性淋巴结有囊性变。

图7. 典型征象7. 良性、非新生性结节：横断超声显示大的、囊性为主的结节。C，颈总动脉；Tr，气管气体声影。

典型征象8

甲状腺双叶多发细点状低回声结节一般提示为桥本氏病。

桥本氏病是最常见的甲状腺炎性疾病。桥本氏甲状腺炎也是最常见的甲低原因。它是一种自身免疫性疾病，有甲状腺球蛋白（Tg）抗体和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。男女发病率为4:1，

女性发病率为4%。

桥本氏甲状腺炎的超声表现通常为多发低回声小结节。结节大小范围1-6mm，具有相似低回声表现，双侧发病。粗糙高回声分隔或带可能出现。腺体实质的内部血流可能增加、正常或减少。

大体上，典型腺体呈对称性肿大，含有多发结节。显微镜下，淋巴细胞弥漫性浸润甲状腺实质，形成淋巴滤泡和不同程度的纤维化，就是超声可见的结节和低回声带。

在一项研究中当这些典型超声特征出现时，超声诊断桥本氏甲状腺炎的阳性预测值为95%。这一研究中75%的患者在超声检查前未诊断甲状腺炎。在临床实践中，这一诊断多由超声确定而无临床怀疑。诊断桥本氏甲状腺炎通常由血清学检查证实，包括甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体，而不是FNA。 相关疾病：

? 桥本甲状腺炎

图8. 典型征象8. 桥本氏甲状腺炎：超声长轴显示多发细点状低回声结节（箭）和粗糙强回声带（箭头）