基金项目：同济大学医学院“临床示范病区”

作者单位：20xx20 上海，同济大学附属东方医院肾内科

通讯作者：齐华林，副主任医师，Email：qihualin@126.com

FBL教学在肾内科临床实习中的应用

张颖莹 李晓珺 刘峰 刘娜 江薇 王奕 王俊 齐华林*

【摘要】近年来随着医疗水平不断发展，医院对医学生培养要求也不断提高，临床实习阶段作为培养医师最为关键的阶段，同济大学附属东方医院肾内科不断探究新形势下医学生培养模式，将FBL教学代替传统教学模式及PBL教学模式，探索适合我科的临床教学模式，旨在最终培养出“能看病，看好病”的明日医师。

【关键词】 FBL教学；临床实习；应用

【中图分类号】 【文献标识码】

The preliminary searching of establishing Clinical demonstration ward

ZHANG Yingying， JIANG Wei, LIU Na，LI Xiaojun，WANG Yi, LIU Feng，WANG Jun，QI Hualin

【Abstract】In 20xx, Tongji University School of medicine carry out a comprehensive reform of medical education, and launch the " clinical teaching demonstration ward ". As the key stage, the rules that are made to promote the development of clinical medicine , inclusing the construction of the contingent of teachers, teaching system construction, construction of teaching condition, teaching content, teaching effect evaluation of construction author content and evaluation methods of exploration.

【Keywords】demonstration of clinical ward ; intern; searching

自21世纪起，随着医疗水平不断提高及社会对于医师要求不断提要，医学高等教育水平也不断提要。我国传统的医学教学模式是以授课为基础的学习“（Lecture Based Learning,LBL）”，这种教学模式以教师为主导，学生被动接受知识。大部分学生自小接受这种传统式的教学方式造成了学生丧失了学习主动性，束缚了学生的思维，且枯燥的医学知识更容易造成学生死记硬背，机械训练的学法。就上述这一弊端，我科在临床实习阶段逐步开展了以问题为导向的学习“（Problem Based Learning,PBL）”，目的为训练学生的主观能动性，调动学生

的积极性最终达到掌握临床思维能力的目标，但在实施过程中由于大部分学生理论课阶段未接触过PBL教学，且不同学生之间水平及主动性存在差异等问题，最终PBL教学未能达到预期的理想效果。因此，在这一过渡阶段，我科探索性进行“（Framed Based Learning,FBL）”教学，即带教老师设定一定框架后，学生根据提要进行自主性学习，并把上述学习模式运用于肾内科临床病例讨论中。 1各种教学模式的优缺点

1.1传统教学模式临床带教运用中的优缺点

传统教学模式在临床实习阶段的实施主要体现在小讲课及教学查房中。其优点为教学目标明确，教学时间节省，结合先进的教学辅助器材可使实习同学比较直观的看到各种临床上较少见的疾病及较典型的疾病特点。但肾内科知识枯燥，内容相对繁琐，众多的临床综合征及病理分型对于大部分实习同学来说感觉难以接受，加上给于实习同学传统的教学方法更易出现以下几方面弊端（1）处处以教师为中心，缺乏对于学生操作能力及临床思维能力的培养。（2）师资的水平差异直接决定了教学的水平差异。（3）不能优化的实现理论结合临床，最终变成理论知识的重复叙述。

1.2 PBL教学模式运用于临床带教中的优缺点

以PBL教学方法代替传统的小讲课形式，在以下几方面有了明显的改观。

（1）突破课堂教学的限制，充分利用学生的业余时间，具有开放性及探索性。

（2）PBL教学克服传统教学形式中将理论知识划分的支离破碎，使学生将知识融会贯通。（3）充分调动学生的积极性，培养实习同学自主学习的能力。（4）有助于培养学生的个性及集体协作能力。

但在我科实施PBL的教学过程中出现以下弊端，使PBL教学只能从理论上达到教学效果，在实践中不能最终达到教学效果。（1）PBL教学在临床中的实施需花费大量的课时，而临床实习中带教老师及实习同学承担了大量的临床工作，无法按照要求最终完成PBL的讨论。（2）不同学生的自学能力不同，发言积极性不同，而临床带教老师对于PBL教学任务的完成存在差异，以小组讨论形式的教学最终变成了以某几个固定学生的病例讨论。（3）对于肾内科的众多繁杂知识点，学生讨论往往最终缺乏重点，也没有完成实习轮转守则中需掌握及

了解的疾病特点，并且大量的自学工作使实习同学最终脱离临床，而不能达到提高临床思维能力这一实习阶段需完成的教学目标。

1.3 FBL教学方法的来源及优势

框架式教学理论（Framed Based Learning,FBL）根据欧共体“远距离教育与训练项目”(DGXⅢ)的有关文件，被定义为："应当为学习者建构对知识的理解提供一种概念框架 (conceptual framework)。这种框架中的概念是为发展学习者对问题的进一步理解所需要的，为此，事先要把复杂的学习任务加以分解，以便于把学习者的理解逐步引向深入。"为了最大可能的提高学生的学习效率，FBL教学的基本原则是从整体上把握，不在传统教学法所追求的在“细节”上纠缠，最大限度的为学生提供自学余地和能力锻炼机会，但同时在教师预先设定的框架指引下又不会脱离教学大纲[1]。

2. FBL教学在肾内科临床教学中的应用

FBL教学目前较多运用于理论课的教学，如河北北方学院将FBL教学运用于免疫科的教学中，主要方法为：第一步，所有医学免疫学内容搭建基本框架，使学生从整体上领会医学免疫学的教学内容和重点及学习的重要性；第二步，按“最近发展区”的要求对具体章节搭建框架。教学中针对本章节的主题，确定教学目的，按照从总到分的原则帮助学生建立学习框架，为学生潜在能力的发展提供宽广的空间；第三步，以学生为主体，引导其在基本框架搭建好的基础上，不断探索和学习以充实自身的框架[2]。

这种将教学内容分解成模块后的分步教学并不适用于临床实践教学中，故我们根据肾内科临床教学中的特点及难点，依据大纲，搭建如下框架后分步实施。

肾内科临床教学重点在于肾小球疾病的临床表现及治疗，难点在于肾脏病理。第一步：掌握肾小球的结构及功能。（要求实习医师进入肾内科轮转前自学完成，其中包括生理学，病理生理学的相关内容）第二步：要求实习医师在所分管的患者的临床表现中指出病变部位及病变特点及相关病理学基础，并找出临床表现的理论依据。（要求实习医师在下班预习相关知识后在临床工作中运用）第三步：根据临床表现及病变机制制定治疗方案。（要求实习医师在每天管理患者中完成）第四步：总结病例讨论（在分管患者出院或者肾内科临床实习结束前，实习医师

在带教老师指导下挑选有典型价值的病例，进行PPT的汇报总结，总结内容包括前三步所有内容）

3.FBL教学中实习医师评估体系

对于实习医师的评估分为理论考试及实践评估。

理论考试分为两部分，入科前考试及出科前考试。入科前考试主要针对于自学部分的考核，试题类型以简答题为主，内容包括肾脏的基本结构及功能的相关理论题。出科前考试内容针对于整个肾内科实习轮转后知识融会贯通的考核，试题类型以病例分析题为主，内容包括肾小球疾病的临床表现，诊断，鉴别诊断及治疗。

实践评估同时也分为两部分，临床思维评估及PPT汇报评估。临床思维通过以下两方面评估：（1）在查房中要求实习医师进行病情分析，指出相关临床表现的病理学基础，根据病理学基础提出可能的并发症，并进行下一步治疗方案的制定。（2）每天的病例书写中需体现患者的病情变化，理论依据，分析异常化验及出现原因，并制定下一步治疗方案。PPT汇报评估包括（1）实习医生对于该疾病诊断分析的准确性评估。（2）实习医师对于该疾病知识点掌握融会贯通能力的评估。（3）实习医生语言表达能力评估，这也为实习医生进一步与患者沟通提供实践基础。

4. FBL教学效果评价

我科参考相关指标进行教学效果评价[3-5]。表1为实习同学入科前同济大学医学院临床三系组织的考核成绩。表2为我科实习同学出科时病史采集、体格检查、病历书写、临床思维、操作技能的综合考核成绩。实验组为未进行FBL教学的实习同学，对照组为在我科进行FBL教学模式后的实习同学。应用SPSS14.0统计软件进行统计分析，数据以x±s表示，配对样本间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。通过量化比较我们可以看到实验组分数教对照组升高，病例书写及临床思维方面显著升高并有统计学意义。

表1：实习医师入科前成绩对照表

人数 病史采集 体格检查 病历书写 临床思维 操作技能 合计 对照组 68 16.8 17.1 16.9 13.8 16.8 81.4±3.69

分值 20 20 20 20 20 100

表2：20xx年度肾内科出科平均成绩对照表

人数 病史采集 体格检查 病历书写 临床思维 操作技能 合计 对照组68 16.8 17.8 18.9 14.8 16.8 85.1±3.69 分值 20 20 20 20 20 100 *与对照组相比p<0.05

5.FBL教学的优点及不足

随着时代的发展，临床医生面临更多地挑战，为更好的培养卓越医师，临床实习阶段作为至关重要的一个环节，我科不断摸索适合目前教育形式下肾内科的临床教学模式，用以改善目前原有教学模式弊端。通过一年的FBL教学模式的探索应用较传统教学模式及PBL教学有如下优点。（1）预先设立的框架使实习医师在知识摄取上有了重点，而不是既往的“一股脑”教学所致点面不分。（2）从课本基础的学习到临床实践的观察，最后制定治疗方案再次回到课本基础的学习，使实习医师在整个肾内科轮转实习期间更加融汇贯通的掌握了知识，较以往的对于肾脏病理死记硬的学习方式，这种学习模式更加加深了知识的掌握及运用。

（3）自学部分的考核督促了实习医师的学习主动性。（4）PPT的汇报形式代替了既往小讲课的教学形式，一方面鼓励学生走上讲台增加了学生的自信心及语言表达能力，另一方面在PPT的制作过程是实习医师对于知识再次巩固的过程。通过出科考考核实习医师基础知识掌握能力较往年比较明显扎实，临床思维及语言表达有了很大进步。但FBL教学模式在临床应用中我们发现虽然重视了对于临床思维能力的培养，但是忽略了对于实习医师临床技能的培训（包括问病史，体格检查及临床操作技能培训），故在FBL教学实施中我们每周加入了对于临床技能培训的模拟训练，希望在下一步的框架构建中将技能培训列入其中。

FBL教学模式在肾内科临床实习中的应用，为新形式下的临床医学改革进行初步探索，实习效果的提升也为今后进一步推广至全院的临床教学工作打下扎实的基础，切实促进了医院的教学基本建设，最终推动了临床教学的发展，以学生为中心，以培养“卓越医师”为目标，为培育一支医术过硬、医德高尚，师资梯

队合理的卓越教学团队打下基础，值得向其它病区推广建设经验，相互学习和交流，最终培养卓越医师。

参考文献：

（1）框架式教学法在生物化学课程教学中的应用，袁志辉，黄光文，安徽农业科学20xx,39（21）：13246-13248

[3]陈丽仙，卢传坚，黄秀云. 构建临床课程教学质量评价指标体系的研究与实践.西北医学教育，20xx,18(4):701-712.

[4]饶叶俊，周鸿．军队高等医学院校课程教学质量评估内容的探讨．中国卫生质量管理，20xx(5)：49—51．

[5]王玉琢，吕绍南，刘烽杰．课程教学质量评估初探．黑龙江高教研究，20xx(5)：100～101．

 

第二篇：PBL教学在肾内科临床实习中的应用

PBL教学在肾内科临床实习中的应用

作者：孟晓燕

来源：《医学信息》20xx年第03期

摘要：将PBL教学法应用至肾内科医学生临床实习中，强调以学生为中心，而非教师的讲授，引导学生如何探究问题答案，促进学生自主学习，进一步提高学生学习积极性、主动性及创新意识，培养实习医生解决临床问题的技能，提高其临床思维和实践能力以及对肾内科疾病学习的兴趣。

关键词：PBL；肾内科学；临床实习

临床实习是医学教育的重要组成部分，是形成临床思维模式和学会获得、总结、归纳知识的必要之路。内科学是一门专业性、实践性很强的临床学科，实习过程的效果如何直接关系到学生能否实现从理论向实践的转换，而传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式，不利于学生自主学习能力。我们近年来将以问题为导向（problem-based learning，PBL）的教学方法引入肾内科临床实习中，取得一定效果。

1 PBL教学

1.1概述 PBL教学问题基于现实世界的以学生为中心的教育方式， 19xx年由 Barrows教授首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法，与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主，是以问题为基础，以学生为中心，培养学生自学能力，发展学生综合思考能力和解决临床实际问题能力

[1]，通过将学习与问题挂钩，逐步培养学生自主学习的习惯和能力，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

PBL教学运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。PBL教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。

1.2 PBL基本要素 PBL基本要素主要有以下：①以问题为学习的起点；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；②问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的"真实病例" 的非结构化的问题；最后，偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价。通过学生自主学习，进一步提高学生学习积极性、主动性及创新意识，培养实习医生解决临床问题的技能，提高其临床思维和实践能力以及对肾内科疾病学习的兴趣。

2 PBL教学中教师和学生的角色特征

PBL教学突破了传统的教学模式和思维，对教师提出新的调整，也将使教师和学生的角色随之发生变化，由此教师角色将产生新的特征[2]。在学习过程中，学生为中心，学生必须担负起学习的责任；教师的角色是慢慢"隐退"，仅在关键时刻起到点拨、支架与教练的作用，教师不再是唯一的知识库，而是知识建构的促进者、信息的咨询者。

3 PBL教学在肾内科临床实习中的应用

在肾内科临床实习带教中，我们教学思路为教师课前提出问题-学生查找资料-分组讨论-教师总结。教师备课中，首先根据要掌握病例内容阅相关教材、文献、临床资料等，选择病例，结合病例提出问题，提前发给每位同学，要求同学根据所提问题充分预习相关内容、查找相关资料，了解相关疾病的病例特点，要求能围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点[3]。 实习带教中首先要求学生通过有条理的询问病史，抓住重点，有的放矢，获取完病例信息后，按小组据收集到的资料对提出问题进行解答与讨论，讨论完成后，每小组派一名代表汇报讨论结果，汇报过程中如其他同学或教师有疑问，可提出及继续讨论。在讨论过程中教师要注意正确引导见习医生的临床思路，培养其综合分析、判断临床问题的能力。

讨论完成后，教师针对每组同学的发言情况，对病例归纳总结，提出学生整个过程中的不足及改进措施。如分析肾病综合征病例中，问题应从诊断及治疗方面提示，提示学生对于具体的临床患者，如果要给出一个明确诊断，必须了解此疾病的病因、发病机制途径及相应临床表现，明确诊断后才可能选择正确的治疗方案，据此教师提出问题：肾病综合征的病因有哪些？相应的发病机制及临床表现有什么不同？治疗原则及差异？同时引导学生临床思维的建立，提示如考虑肾病综合征，需从①是否符合肾病综合征诊断？②如是肾病综合征，是原发还是继发？③推测可能的病理类型是什么？④有无肾病综合征并发症存在？⑤据相应病理类型及并发症，应该采用怎样的治疗方案？等方面分析。通过学生对以上各个问题的分析，逐步掌握相应病例的特点，建立通过自身来获取病例信息、综合判断分析、实际解决临床问题的知识构架体系。

4 PBL教学在肾内科临床实习应用体会

在初始应用PBL教学过程中，部分学生感觉无从下手，病例分析条理性不佳，抓不住重点，此时，教师需适时引导，进行如前所述的概括性提示，引导学生有的放矢的进行资料查询和准备，通过这个过程，学生学习主动性逐渐加强，逐渐过渡到能积极发现或提出问题，为解决问题进行查阅课外资料，归纳、整理所学的知识与技能，逐渐培养出学生的自主学习精神，建立系统临床思维。目前我科临床带教中基本改变了"我讲你听，我做你看"、"预习-听讲-复习-考试"四段式教学方法，让呆板孤立的知识片化作整体知识链，触类旁通，突出了"临床病例是灵魂，学生是主体，教师是关键"的教学理念。

在目前国内开展大范围教学改革的这一大环境下，我们在肾内科临床实习带教中，应用PBL教学，确实进一步提高学生学习积极性、主动性及创新意识。达到培养实习医生解决临床问题的技能、完善实习医生临床思维建立、提高实践能力、增强其对肾内科疾病学习的兴趣的教学目标，从而为其今后的医疗工作和科研打下良好基础。

参考文献：

[1]Mc PM， Noble LM， Livingston G. The effectiveness of problem based learing compared to traditional teaching teathing in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，20xx，38：859-867.

[2] ，王志农，崔雅菲，等.转变师生角色适应PBL教学模式[J].医学教育探索，20xx，7（2）： 128-129.

[3] 张英梅，陆松鹤，王海昌，等.PBL教学法在心血管病临床教学中的探索与应用[J].西北医学教育，20xx，19（5）： 991-994.

编辑/许言