病例一

患者：张XX，男，19岁，辽宁沈阳人，学生

主诉：双下肢水肿5个月，加重伴尿少1周

现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24小时尿量约400-600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。

既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。

查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。

辅助检查：

1、尿常规：蛋白4+，红细胞6-8个/HP，红细胞畸形形态80%，白细胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP

2、24小时尿蛋白定量11.1g/d

3、血常规：白细胞5.8×10∧9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白143g/L

4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L

5、血脂：甘油三酯3.74mmol/L，胆固醇 7.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L

6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L

7、肝炎标志物：HbsAb+，余为阴性

8、胸片：双侧胸腔积液

9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常

讨论：

1、该患者诊断是什么？

2、诊断依据是什么？

3、应与哪些疾病鉴别？

4、应采取怎样的治疗方案？

5、如给予患者泼尼松60mg／d口服，1周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？

6、如给予患者泼尼松60mg／d口服，2周后患者水肿消退，尿量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐减量，当减量至30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗？

病例二

患者：刘XX，男，45岁，辽宁铁岭人，农民

主诉：发现泡沫尿5年，乏力厌食1年，恶心呕吐2天

现病史：患者5年前无意中发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，无颜面部水肿，无尿量减少，无血尿，当时未在意，未予诊治。1年前患者出现厌食乏力，偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎，给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状略有好转，未再系统治疗。2天前患者突然出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，伴胸闷气短，夜内不能平卧，无胸痛，咳嗽，咳白痰，无发热，自觉尿量减少，具体不详，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验血红蛋白72g/L，血肌酐826uoml/L，遂收入院治疗。近来偶有头晕头痛，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲、睡眠差，大便正常。

既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史，否认毒物接触史。

查体：体温36.6℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压180/100mmHg，神志清楚，言语流利，扶入病房，慢性病容，贫血貌，颜面部无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干鸣音，心率102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。

辅助检查：

1、尿常规：蛋白2+，红细胞20-25个/HP，红细胞畸形形态70%，白细胞0-1个/HP，颗粒管型1-2个/LP

2、24小时尿蛋白定量1.85g/d

3、血常规：白细胞7.2×10∧9/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白72g/L，血小板150×10∧9/L

4、肝功能：白蛋白32g/L，谷丙转氨酶10IU/L，谷草转氨酶6IU/L

5、肾功能：尿素氮25.37mmol/L，肌酐826umol/L

6、血气分析：氧分压80mmHg，二氧化碳分压30mmHg，血氧饱和度92%，PH7.30，碳酸氢根14.1mmol/L

7、离子：钾6.1mmol/L，钙1.86mmol/L，磷2.21mmol/L

8、甲状旁腺素：512pg/ml

9、胸片：双肺纹理增强

10、泌尿系统彩超：左肾8.1×3.2cm，右肾8.6×3.6cm，双肾皮质回声增强，皮髓界限不清

讨论：

1、该患者诊断是什么？

2、诊断依据是什么？

3、应与哪些疾病鉴别？

4、应采取怎样的治疗方案？

 

第二篇：疑难病例讨论

附疑难病例会诊讨论1例：

病史：患者男，45岁，主因“胸闷、气急1周”于20##-10-19入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊摄全胸片提示：胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者否认口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，情况发生，诉近期无消瘦，进食情况差，睡眠情况可。但小便次数较多，颜色清，无混浊。偶有双上肢肌丝颤动。患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。入院查体：T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP：120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅外形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳鼻无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝静脉回流症阴性,气管居中无偏移,双侧胸廓无隆起,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音粗,肺底可及湿性罗音,心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,第一心音强弱不等，心率132次/分，绝对不齐，心尖区闻及2／6级收缩期杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/每分钟，不亢。生理反射存在不亢，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，双下肢无水肿。四肢肌力可。

辅助检查：血常规：白细胞:4.2×10⁹/L,红细胞计数:4.87×10¹²/L,血红蛋白:115g/L,血小板计数:165×10⁹/L,淋巴30%,中性59%。尿常规：无明显异常。生化全套：总胆红素：45.6ummol/l,直接胆红素：22.0ummol/l，总蛋白：56.5g/l,白蛋白：30g/l，谷丙转氨酶：50.7ummol/l，Y-GT:68.5U/L，总胆固醇：2.25ummol/l电解质：3.23ummol/l，11月20日BNP结果：3212pg/ml，入院时查心电图提示：心房纤颤伴心室率快，心脏超声：扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。肝脏超声：淤血性肝改变。

初步诊断：扩张性心肌病，心功能不全，心房纤颤，双侧胸腔积液。

治疗中已予以西地兰0.3mg静脉推注一次减慢心室率，强心，并予以头孢美唑及左氧氟沙星联合抗感染3天，速尿每日静脉推注，减轻心脏负荷，复合辅酶营养心肌，丹红活血化瘀改善微循环，间断使用多巴胺，硝酸甘油改善心脏状况，拜阿司匹灵防止血栓形成，并予以胸腔穿刺一次，术中因患者出现胸膜反应终止，后予以速尿片及螺内酯利尿治疗，现阶段患者仍时有气喘，胸闷等症状，为明确疾病的诊断及进一步治疗，会诊展开讨论。

讨论认为：患者由症状,体症和检查结果，基本考虑扩心的诊断，必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。本患者由多尿，肌丝颤动等情况出现，考虑主要病因为甲状腺功能引起的心脏病。甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。这样患者的症状和体征基本可以解释，但患者甲状腺功能结果未回报，故暂不确定诊断。甲亢与心律失常甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤，其中最常见者为房颤。本患者的心率失常表现为房颤。所以一般对于初次出现的房颤都应排除甲亢诊断。甲状腺功能亢进性心脏病心衰的特点是以右心衰为多见，也可发生左心衰。而控制甲亢甲亢性心脏病的治疗效果，关键在于早期诊断、尽快控制甲亢。对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。故对于现阶段的治疗方案暂建议：1.本患者主要考虑甲亢性心肌病，主要表现以心脏舒张功能障碍为主，外周阻力下降，不宜使用扩血管药物。2。患者以前负荷增加为主，回心血量增加，强调利尿，以速尿首选。3.建议尽快解除甲状腺毒性，可用PTU，因抑制T4向T3转化作用迅速，对于甲亢性心肌病，甲状腺危象等多选用PTU.4.对于患者快速房颤的治疗，建议使用心得安控制心室率。在β受体阻滞剂中仅仅普萘洛尔（心得安）具有抑制甲状腺素T4向T3转化的功能，而T3的作用较之T4要强的多，大约是T4的将近10倍，那么这样抑制T4向T3 转化，可以更加快的减轻甲状腺功能亢进的症状，多用40-60MG/d，酌情使用洋地黄，但避免胺碘酮的使用。

后来，甲状腺功能结果提示甲状腺功能亢进。最后诊断：甲状腺功能亢进性心肌病，心功能不全，心房纤颤，双侧胸腔积液。经上述治疗方案处理后，患者病情好转出院。