第一季度护理不良事件分析讨论记录 时间：20xx年x月x日

地点：小会议室

参加人员：护理部全体人员、不良事件上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员

主持人：贾文敏主任

内容：

一、贾主任通报本季度存在12例不良事件

1、跌倒2： 呼吸内科一患者，陪人扶助去卫生间时，患者突然晕厥，陪人未扶住患者而跌倒，无摔伤；另一患者陪人跟随去卫生间，踏台阶时扭伤脚踝，拍片未伤及关节，软组织肿胀涂抹赛肤润，抬高制动。

2、坠床1：神经内一科患者91岁，系一氧化碳中毒脑梗死患者，反应迟钝，晃掉床栏杆，自己下床时摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鹰嘴处骨折，给予石膏固定。

3、丢失1：小儿外科一患儿，其奶奶在走廊内陪同玩耍时走丢，即可启动患者外出时应急预案，积极查找，于患儿走丢约25分钟从妇科找到，有妇科值班护士通知小儿外科。

4、护理人员职业伤8：①神经内一科3例：实习同学加药时安瓿刺伤；一护士拔针时刺伤；一护士处理废物时，肌内注射针头刺伤。②监护室2例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤；一护士整理病床时针刺伤，针头未及时处理造成。③心胸外科1例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。④普二科1例一护士静脉注射时针刺伤。⑤感染科1例实习同学拔针时刺伤。

二、整改措施

1、防范跌倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估，并做好患者动态的观察与评估，同时做好宣教，根据患者病情做好如厕陪护宣教；床档损坏及时通知后勤维修，反应迟钝、精神障碍的患者，做好陪护宣教，交代家属24小时陪护，并加强巡视。

2、科室发放小心跌倒、坠床警示牌，《患者跌倒（坠床）危险因素评估记录表》，请各科室严格对照标准落实。也是二级复审标准所要求的。

3、发现患儿走丢，立即启动应急预案，通知医生及总值班，记录在交接本上，严格按要求巡视病房，做好患儿家属的安全宣教，对 语言表达能力不清的患者应加腕带。

4、护理人员要认真学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科室发生不良事件当事人要首先报告护士长，不得隐瞒，及时补救，将事情的后果降至最低。

本季度上报不良事件较少，希望各科室积极上报，不要因为工作忙，发生事件已处理完毕，不会留有纠纷而不上报。

三、追踪评价（4月份质量检查时督导反馈）

1、抽查病人，跌倒、坠床高危患者，均已悬挂小心跌倒（坠床）警示牌，个别评估单评估不规范。

2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达能力不清的病人均已带腕带。

3、抽查5名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。 备注：

1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见20xx年第一季度

静脉治疗总结分析

2、压疮见20xx年第一季度压疮总结分析

3、投诉见病陪人来访登记本

 

第二篇：20xx年护理不良事件总结分析

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一 . 总体不良事件发生情况

本季度共有护理不良事件2例。一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。

二 . 护理不良事件原因分析

1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2.护理人员巡视存在时间盲区。

3.病床应按装床挡。

4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。

三 . 改进措施

1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。

4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

脑胸外科

20xx年x月x日

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