进修心得
重症医学科—王琼丽
时光飞逝，在海南省人民医院肿瘤内科进修已经结束了，非常感谢医院领导给我这次进修学习的机会，我知道这是领导对我的关怀与信任，同时也是对我自身的一次挑战。回顾这三个月的进修学习，我受益匪浅。体会如下：
一、先进的医疗管理模式
在医院管理方面，医院做得很精致入微，于无声处听惊雷，于细节处见精神，把从制度管理上升到文化管理的高度。把之前的怎么去做，变成自己要去做，变被动为主动，把医院的事当成自己的事，尽心尽力地去做。大家都努力做好“六心”（ 爱心待人、诚心服务、细心诊断、精心治疗、悉心护理、耐心答疑）；“五个一”（一名问候、一个微笑、一杯热水、一张文明号连心卡、一份心灵鸡汤）。提倡感动服务，设身处地地为病人着想，把患者对医院服务的满意度提升到患者对医院的忠诚度和依赖度上。
二、优质的服务
本着“一切为了病人”，在为患者提供优质高效的护理服务时的理念为病人提供优质的护理和服务，象对待我们自己的亲人一样，而无需特别安排。文明用语常挂嘴边，就算是同事之间也是如此，体现了一种高尚的素养。在语言沟通方面，她们也很讲究措辞、态度、语气和方式。尊重他人的宗教信仰，说话时永远面带微笑。即使是患者在发怒时，也要保持职业形象。如果有患者对某护士的服务不满意，可以投诉，在误会解除之前，这位护士将尽量避免接触该患者，以免加深不愉快的印象。
三、爱岗敬业，以院为家
该科室的护士们除了视病人为亲人外，她们的敬业精神也深深地感染了我。首先，她们每天能够按时提前20分钟到达单位，而且是带着快乐的心情来上班。其实她们的护理工作是非常繁重而琐碎的，除了做好大量的基础护理以外，还要配合医生完成很多诊疗性的工作和患者的院外随访等，即便这样，她们依然会把自己主管的病人整理得清爽干净，她们认为让病人感觉舒适、愉悦才是护理的意义所在。其次，她们能够对待任何患者都一视同仁，护理临床工作细致入微。
四、PICC新技能
在这里的学习中我再一次清晰地认识到PICC这个新技能。PICC是一种长度从45cm—60cm经外周静脉（贵要静脉、头静脉、腋静脉）穿刺末端放置于上腔静脉可长期留置的一种导管，它专门为需要进行中长期（5天以上）静脉治疗的患者所设计，其主要适应症为缺少外周静脉倾向的患者，特别适合于恶性肿瘤患者的中长期和间歇化疗治疗和营养支持。临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，这种方法会不可避免地造成患者痛苦及化疗药物特殊不良反应对血管的破坏。它的特点是适用广泛、使用方便、维护简便、能提供安全有效的静脉治疗途径。经患者外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 是一种新的静脉输液技术。留置时间长，并发症少，可避免反复静脉穿刺带来的痛苦，减少某些药物渗出所致的静脉炎、静脉硬化，目前已广泛应用于临床。但PICC成本高,如置管失败,或置管后护理不当，会给患者造成躯体痛苦及经济损失，因此如何提高PICC置管成功率及其维护质量，减少并发症，是PICC专科护士研究重点。
1、置管前宣教：与患者及家属讲解置管的优势、操作过程、可能发生的并发症及费用情况，使患者及家属对置管心中有数，消除紧张心理，配合置管，并签署PICC置管同意书。
2、合理选择穿刺部位：首选贵要静脉，其直、短且静脉瓣少。其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长、弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，故穿刺最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下或上两横指处， 穿刺点过高可能损伤神经及淋巴管，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。
3、选择合适型号的导管：根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管。接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。
4、置管注意事项：置管前将患者床头抬高15度。当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。选择贵要静脉置管时，手臂外展90度为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于30度，摆放体位合适，可减少导管异位几率。穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。
5、避免PICC尖端异位：导管进入静脉后不能准确进入上腔静脉的中下1/3处，即导管异位。导管异位会引起血液不畅，并发深静脉血栓；导管尖端进入右心房会引起心律失常、损伤心肌或瓣膜，甚至发生心包填塞。为此，PICC置管后均需进行DR胸片检查，确定导管尖端位置，一旦发现PICC尖端异位，立即处理，避免并发症的发生。
6、PICC置管后敷料的选择及更换：穿刺部位可覆盖无菌纱布或无菌透明敷料，棉质敷贴优于透明敷贴。管置后24小时更换敷料。之后纱布敷料每48小时更换一次，直至穿刺点愈合，改透明敷料每7天更换一次。汗液浸湿敷料后需及时更换。更换敷料时，从下往上揭除，如敷料上粘有输液胶布时，应先用75%酒精沾湿胶布，使其于导管分离，防止揭敷料和胶布时导管脱出。
7、穿刺点出血：置管中拔出插管鞘时，立即按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，外敷纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管 后1～2天有少量渗血，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20 分钟或加压包扎，必要时给予止血药物。
8、感染的防治：穿刺及输液过程中严格无菌操作。穿刺后局部血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净后，用碘伏消毒。输液环路每24小时更换一次，可来福正压接头每周更换一次，输血制品后需立即更换。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境。如患者出现不明原因的寒战、发热、局部红肿热胀、化脓等，拔出导管行细菌培养与药敏试验，局部换药，根据药敏结果，全身抗感染治疗。
9、冲管及封管方法：在输液结束后，用10ml-20ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，将针头斜面留在肝素帽内少许，使等渗盐水形成多个小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲管及封管剩余最后1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。治疗间歇期每日用0.9%氯化钠注射液冲管一次。
10、防止导管脱出：对导管插入深度进行记录，每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。
11、导管堵塞的处理：如输液不畅，先仔细检查导管的体外段是否打折、扭曲，使其保持顺畅即可。若为血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使导管通畅。
12、静脉炎的护理：发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2-3次，每次20-30分钟。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理。
14、院外带管指导：出院前嘱咐患者置管侧上肢避免持重物，勿做剧 烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。置管侧敷料避免与水接触，若有浸湿，及时更换敷料。告知患者及家属体外导管的长度、封管及更换敷料的日期，及时来院处理。
15、拔管护理：当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20～30分钟后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点20分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定48小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。提高 PICC置管成功率,减少并发症,既减轻患者痛苦,又提高护士工作效率，在临床工作中值得推广应用。
三个月的进修时间很快过去了，我通过了理论和技术考核，获得了PICC置管护士合格证；还参加了该科室一周一次的专科护士培训，使我对一些先进的学科理念有了更进一步的了解，在理论知识和实践技能方面都有了一定提高，更重要的是视野的开拓、思维的拓宽、理念的转变是我最大的收获。总体实现了既定目标，圆满完成进修任务，赢得带教老师的好评。在今后的工作中，我将结合进修所得使自身工作得到进一步提高，同时争取将外院好的、先进的理念和做法结合我们的实际情况，在我院进行落实和发扬。为我院PICC的发展贡献一份力，为更好的为患者减轻痛苦。