淮安区淮城卫生院

出院记录

姓名：吴秀丽 性别： 女年龄：24岁 婚姻：已婚 职业：无

入院诊断：G1P0孕38+3周临产L0A 入院日期：20xx-06-12 手术名称：会阴侧切+缝合术 手术日期：20xx-06-12 出院诊断;G1P1孕38+3周已产L0A 出院日期：20xx-06-14 入院时情况（简要病史、阳性特征、有关实验室及器械检查结果）

简要病史：

产妇因为停经38+3周，阵腹痛六小时。入院。T37.0℃，P90次/分，R20次/分，

BP120/70mmhg ，心肺听诊未及异常，足月妊娠腹。产检：宫高：33cm，腹围100cm，

胎心140次/分，宫口开2.0cm，骨盆外测量无异常。

阳性特征：无

实验器械检查结果：

彩超；未检查

住院经过：

入院完善相关检查，于20xx-06-12，02：50时在常规消毒下行会阴侧切下助娩一足

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化州市人民医院产科出院小结（顺产）

住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。

会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切开（直、侧切）

产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级

住院特殊情况：

新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功

出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：1、产后42天到门诊检查2、注意产褥期营养卫生3、母乳喂养4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日

化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录

姓名年龄孕产孕周床号住院号

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灌 南 县 孟 兴 庄 医 院 科 别 妇 科 病室及床号 16床 住院号 1287

姓 名 刘正美 性 别 女 年 龄 59岁

主治医师：王华荣 住院医师 ：李玉东 20xx年11月22日

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淮 安 区 淮 城 镇 卫 生 院

出 院 记 录

科别 妇科 病区 二 床号 10 住院号 20150550

姓名：万娟 性别： 女 年龄：28岁 婚姻 已婚 职业 农民

入院诊断：1.腹痛待查：盆腔炎 2. 盆腔包块：双附件囊肿 入院日期 20xx年02月05日

手术名称：--- 手术日期：-- 年-- 月-- 日 出院诊断： 1.盆腔炎 2. 盆腔包块：双附件囊肿 出院日期：20xx年02月09日 入院时情况（简要病史·阳性体征·实验室及器械检查结果）

患者因人流后四天，下腹痛两天入院。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光，宫体前位，

质中，常大，表面光滑，压痛（+）右侧附件未扪及明显异常，右附件触及一约6*4cm大小

包块，压痛（+），B超（2014-09-15）示：右侧附件区见33mm*45mm无回声区，界清，形

态尚规则，内透声差，左侧附件区见60mm*40mm无回声区，余（-） 住院经过：入院后完善相关检查，考虑盆腔炎可能，予以抗感染治疗观察，患者腹痛逐渐好

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妇产科出院病历顺序

1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿 体温单

妇产科出院病历顺序

1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿 体温单

妇产科出院病历顺序

1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录 7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13 心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19 体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿 体温单

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妇科入院病历排序 妇科出院病历排序

入院证

入院评估单

体温单

长期医嘱单 首页（一） 首页（二） 出院记录 住院病历

临时医嘱单 住院记录

住院病历 检查单（B超心电图肝功能三大常规） 住院记录（2张） 化验单

贴验单纸（3张） 长期医嘱单

首页（一）

首页（二）

出院记录

产科入院病历排序

入院证

护理记录单

产科家属谈话记录

体温单

长期医嘱单

临时医嘱单

产科入院记录（一）

产科入院记录（二）

侯产记录

产程进展图

产后记录表

贴验单纸（3张）

产科护理评估单

体温单

长期医嘱单

临时医嘱单

新生儿记录

婴儿情况记录单

首页（一）

首页（二）

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出院小结 门诊号 科别 妇产科 组13床31 住院号0910497 名：丁春玉 性别：女 年龄：47岁 职业：家属 2009-9-14 出院日期：2009-10-7

23天

1、宫颈占位性质待查 1)宫颈息肉 2）宫颈肌瘤？ 2、子宫肌 3、子宫肌瘤 4、慢性宫颈炎

1、子宫肌瘤 2、宫颈息肉 3、慢性宫颈炎 4、右肺感染5、右

2年，发现宫颈占位一天”为主诉T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg W:61Kg4×2cm-）。附件：双侧附件未及明显异常。 B超结果回示诊断子宫肌2009-9-23行全子宫切除术，术后予以抗炎对症处理，患者

，血常规，凝血功能，肝肾功能，肿瘤五项正常，乙肝五项及

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出院小结 门诊号 科别 妇产科 组13床31 住院号0910497 N72％，余正常，

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自查小结

为了切实落实我院开展的“优质护理与文明用语”活动，在院领导、护理部的精心指导下，科主任的支持及帮助下，我科将优质服务与文明用语落到实处，以下是我科几项自查结果：

一、迎送用语：对于新入院病人、点头、微笑，立即起身接待，热情介绍床位医生、责任护士及病区坏境，耐心倾听，了解病人的需求，满足病人合理要求，并将病人送至床旁，如：“您好！您是来我科住院治疗的吧，请随我来，这是安排给您的病床，您先休息一下，医生很快会来给您检查。”出院时将病人送至电梯口或病人物品多时应将送至医院大门口，（嘱按时服药，请定时到门诊复查，祝您早日康复）

二、操作用语：1.操作前解释：如“XX女士，根据您的病情，现在需要静脉输液，您现在需要排便吗？您不用紧张，我动作会尽量轻点。”

2.操作中指导：如“请您把手伸出来，扎上止血带，请您握紧拳。”如果一针未进应向病人道歉并说明原因，立即换另一位有经验的护士去完成操作。

3.操作后嘱咐：如“感谢您合作，您现在感觉怎么样？请注意进针部位或身体如有不适，可以随时叫我，呼叫器就在您身旁，同时请您不要随意调节滴数，以免引起不适。现在请您安心休息。

三、电话用语：电话铃响后尽快接听电话，接起电话后应先向对方问好，再介绍自己的名字、科室，然后询问对方找谁，或有什么事需要帮助，交谈中态度亲切和蔼，放电话时动作轻。

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