个案护理报告

一、个案题目：

《1例肺癌急症伴下肢静脉曲张患者的护理》

二、目的：

探讨上腔静脉综合征伴双下肢静脉曲张患者外周静脉化疗通路的选择与护理

三、基本资料

患者：李洪国男46岁 355749

入院诊断：肺恶性肿瘤

现病史：于20##年12月末无明显诱因出现声音嘶哑，进食固体食物时咽部有梗阻感，2014.1.13就诊于辽中县医院，彩超检查发现甲状腺增大，后患者就诊于医大二院，彩超检查示甲状腺弥漫性病变，不除外桥本氏甲状腺炎，双侧颈部多发实性肿物，不除外转移癌，患者为进一步治疗来我院。行胸CT检查示左肺上叶占位、双侧颈部及锁骨上、下多发肿大淋巴结。1.22行右颈淋巴结活检，1.26病理回报左肺上叶肺腺癌、双颈、双侧锁骨上、纵膈淋巴结转移，并有上腔静脉综合征。

治疗经过：家属因经济条件所限不同意靶向治疗，静脉曲张治疗，实施股静脉PICC置管治疗，要求应用医保范围之内药物。故予GP 方案化疗，2周期后疗效为SD，化疗不敏感，经放疗科会诊同意于3.27予行肺部及双颈部、甲状腺放疗，共行30次放疗后颈部较前明显变细，颈部淋巴结较前明显减少，缩小。6.10患者再入院，复查胸CT与旧片对比，肺内新增多发结节，左肺出现多发班片影，左肺病灶、纵膈及腋窝肿大淋巴结均缩小，再次行DP方案二周期化疗，（DOC120MG/奈达铂30MG×4）后，复查胸CT左侧胸腔出现积液，双肺结节增大，患者病情进展，DP无效，改为GN方案化疗，GN化疗一周期后，彩超检查示颈部淋巴结较7月稍减少，右胸壁结节有所萎缩，继续GN方案化疗，末次出院于2014.9.2.

《护理经过》

GP第一周期化疗期间GEM1.6第一天化疗后出现发热、持续3天、最高体温达38.0，多饮水后体温渐渐恢复正常。GP第二周期化疗，恶心、乏力较重，呕吐3次，进食明显减少。血象WBC2.8 GRAN66.7HGB:104G/L予G-CSF200UG注射。

2014.3.17第二次住院，声音嘶哑较前有所减轻，颈部较入院时变细、胸壁静脉曲张明显减轻，颈静脉怒张有所减轻，时有乏力，，，血象：WBC7.2×109，白蛋白39G/L,LU:97.74MMOL/L略低于正常，于抗肿瘤治疗及保肝治疗。放疗初期患者颈部水肿会加重，且患者又上腔静脉综合征，目前应加强利尿、激素治疗以减轻水肿，同时予中药抗肿瘤及清肺抗炎治疗，近两日咳痰明显，给予祛痰治疗，患者午后咳嗽及颈部紧感较重，气短明显4.14双颈部、肺部、右侧腋窝放疗中，同时甲状腺放疗，中药抗肿瘤、及痰热清清肺抗炎治疗中。

化验白蛋白30G/L,总蛋白55G/L低于正常，氯离子97.41MMOL/L低于正常，嘱多进食鱼、虾、蛋清等高蛋白食物，放疗8次后，颈下部淋巴结有所增多，4.10MRI示甲状腺占位，可疑转移，4.17患者局部放疗中，请头颈会诊甲状腺病变是否原发，建议携病理片去医大一院进一步明确诊断。等待病理结果。

4.21今日行第18次放疗颈部较前明显变细，颈部淋巴结较前明显减少，缩小，近来出现咽部疼痛，影响进食，近4天进食明显减少，仅能进流食，考虑放疗所致咽喉炎，予对症处理，加强营养治疗。

予康复新液口服及小牛血清去蛋白静点

5.8局部放疗中，咽痛以缓解，进食较好

2014.6.10

白蛋白39G/L,稍低于正常，明日DP方案二周期化疗，（DOC120MG/奈达铂30MG×4），

2014.7.24入院

化验汇报：总蛋白61，白蛋白39低于正常，

复查胸CT左侧胸腔出现积液，双肺结节增大，患者病情进展，DP无效，改为GN方案化疗。8.4GN化疗完成，有轻度恶心，发热，体温高达38.2抵达37.4，现中药抗肿瘤及保肝治疗，8.27化疗完成，有轻度恶心、无呕吐，化疗后发热体温最高达38.3，发热时间较上周期化疗减少，右上肢、右肩部肿胀较明显，给予利尿治疗，并抬高右上肢，中药抗肿瘤及保肝治疗中

8.29右上肢及右肩部肿胀经过利尿治疗明显减轻9.2日出院

《护理问题》

1.拒绝股静脉置管，上腔静脉综合征双下肢静脉曲张患者输液通路的选择与护理。

依据：《下肢静脉曲张的病理生理》，

（1）下肢静脉疾病的血流动力学主要变化是静脉压升高，成为引起临床主要症状的原因。下肢静脉高压，使浅静脉扩张，毛细血管床扩大和毛细血管通透性增加。

（2）由于小腿下1/3至内踝上方（足靴区）的皮肤、皮下组织的静脉血液、除了部分经隐静脉回流外，主要是经交通静脉直接向深静脉回流。而这一区域的深静脉血柱重力最大，交通静脉又在肌泵下方。，当肌泵收缩时所承受的反项压力最高，容易发生瓣膜功能不全，因此静脉溃疡常特征性的出现于该区。

3.静脉内压力增高，浅静脉开始扩张时，外膜内感觉神经末梢受刺激，可有酸胀不适和疼痛感觉。

护理

1.签署外周静脉应用强刺激性药物知情同意书。

2.加强护理评估，进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。

患者拒绝超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等。

给予：

（1）大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，下肢抬高，使静脉排空，在大腿根部扎上止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全，。应用同样原理，在腘窝部扎上止血带，检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。

（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

此患者大、小隐静脉均曲张，检查后伴小隐静脉瓣膜功能不全。

3.慎重选择隐静脉作为下肢静脉曲张病人静脉输液化疗的血管。

（1）系止血带后相对选择大隐静脉及其交通支不突出的地方。

（2）用过的外周静脉次日不能重复使用。

（3）依据每日药物的PH值及渗透压，及静脉留置针的留置情况，保留留置针，PH6-8之间最多保留3天。

（4）实在没有相对不曲张的静脉，选择触摸相对弹性较好的静脉，注意观察，床旁监护

（5）输液时抬高下肢30-40，促进静脉回流，减少血栓性前静脉炎的的发生。

（5）每日观察有无疼痛、肿胀，患者是否舒适。

·         （7）预防性药膏涂抹：刺激性药物择菲：选用美宝烫伤膏成分黄芩、黄柏、黄连等。针对择菲疼痛

·         功能主治，本品的功效是清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。

·         发泡性药物NVB：使用百年癣方

2.疼痛------放射性咽喉炎：

患者饮食睡眠好，偶有低热，体温达到37.4-37.5，目前止血利尿治疗。外购头孢丙烯口服抗炎治疗。

1.24患者颈静脉怒张有所减轻，颈部紧绷感减轻。

查体：双侧颈部明显怒张，上胸壁静脉明显曲张、双叶甲状腺肿大、双侧颈部、双侧锁骨上下均可触及明显肿大淋巴结，

三、治疗过程：

四、护理经过

第一次住院：2014.1.22

，。2.2行DDP:40MG×3化疗，

2.4GP 方案化疗已完成，现无发热、恶心较明显，无呕吐，进食稍减少，无皮疹、无腹泻、颈部紧感减轻，查体：颈部较前变细、胸壁静脉曲张明显减轻，颈静脉怒张有所减轻，双颈部淋巴结有所缩小、变软，血象正常，体力、精神状态较好。2.5行GEM1.6加强化疗。

2.515:50第一周期化疗已完成，请假回家休养，嘱3-4天复查血常规，两周后返院。

2.19返院继续检查，2.232.26第二周期化疗中，进食明显减少，今日GEM第8天化疗。15:02患者家属要求出院，明日出院。

第二次住院：患者为进一步治疗再入院,患者饮食睡眠可，二便正常，现。回家休养中，2014.3.26午后返院，近2日颈部较前有所增粗，拟于明日行放疗，给予小伎俩DXM及利尿治疗，并予痰热清治疗。，目前放疗中

2014.4.3双颈部及肺部放疗中， 2014.4,8现放疗8次

。考虑与放疗后局部水肿加重有关。，加强利尿、激素治疗。不除外桥本氏甲状腺炎，行甲状腺增强MRI检查。放疗科示继续肺部及双颈部放疗，同时加行腋窝放疗。4.11现放疗进行了11次，昨日开始加行腋窝部放疗，昨日咳嗽颈部紧感有所减轻，患者年纪不大，且体能状态较好，可以同步行放、化疗，患者为腺癌，如经济条件准许，予培美曲塞化疗，如经济不准许，予多西他赛化疗。家属考虑中。

，患者一般状态可，

4.23咽痛明显，影响进食，放疗中

4.29患者化疗不敏感，3.27开始行双颈部、左肺病灶放疗，并包含甲状腺，放疗24次，4.11开始症状减轻，4.18颈部明显变细，颈部淋巴结明显减少、缩小，放疗疗效较好，医大一会诊，右颈部肿物淋巴结转移性腺癌。局部放疗

5.9放疗间歇结束回家休养

5。16再次放疗

5.23现左颈部已无肿胀、右颈部下段稍肿胀，咳嗽、咳少量白痰

5.2630次局部放疗结束，今日出院，嘱7-10返院你行静脉化疗。

2014 6.10

再入院，复查胸CT观察肺内病变、纵膈淋巴结情况决定化疗方案。

6.17轻度恶心、乏力，进食少。血常规正常明日出院

2014.7.2再入院，

复查血常规总蛋白61G/L低于正常，于正常，

7.4行DP第二周期化疗，轻度恶心、乏力进食稍减少，于7.9出院

8.7复查血常规明日出院

2014.8.21入院

患者饮食较前减少，睡眠可，二便正常，乏力较明显，无发热、无咳嗽、咳痰，活动后轻度气短，声音嘶哑较前明显减轻，无饮水呛咳，近来出现右手、右前臂麻木感，精神不振，消瘦、

8.23化验汇报：

总蛋白61G/L,白蛋白36，低于正常，患者乏力明显，化疗暂缓，予祛痰、中药抗肿瘤治疗。

8.25乏力减轻，精神状态好转，今日开始GN方案第二次化疗，

9.2明日出院

护理问题：

1.单纯性下肢静脉曲张

下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。

《病因和病理生理》静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷

观察：下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲

建议患者行超声多普勒、容积描

2.恶心、呕吐

3.进食哽咽

4.疼痛

5.骨髓抑制6.疲乏

潜在：血栓

二、目的

 

第二篇：护理个案报告格式

（一）前置部分

①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分

1．前言（<300字）

（1）病例选择的依据  叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。

（2）个案写作的目的与意义

2．病例介绍或临床资料（<500字）

病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3．护理（2000字左右）

此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理  ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观察护理  ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理  ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理  功能训练等。

（5）消毒隔离  ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。

（6）心理护理  心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育  ①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5．讨论、体会或小结（<300字）

（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分

参考文献。

三、写作要求

1．特殊病例  个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）复杂病例的护理  临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护  如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理  首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如20##年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，20##年发生的首例禽流感患者的护理，20##年发生的首例甲型H₁N₁流感患者的护理，20##年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2．亲护病例  个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。

3．资料完整  选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。

4．格式熟悉  要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。

5．彰显独特  个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6．评价效果  可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7．认真修改  “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。