泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由所属医保中心存档。
2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用由所属医保中心拒付。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心,3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀(精神病患者除外)、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时,应排除第4条情形方可盖章确认,否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理,单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
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万州区城乡居民合作医疗保险意外伤害证明
年 月 日
备注:
1、参保人员弄虚作假取消该居民当年医保政纪资格,并依法追究其责任。
2、出局虚假证明,将承担政纪法律责任。
3、请附两位证明人身份证复印件各一份。
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重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人
受伤原因承诺书
姓名: 性别: 年龄: 身份证号:
社保卡号码:
家庭住址: 镇(街) 村(居) 社(门牌) 联系电话:
受伤详细经过: 于 年 月 日 时,在
(写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。)
承诺人: (加盖手印)
时间:
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外 伤 证 明
我村参合农民 因 于20xx年 月 日在新民屯卫生院住院治疗。未饮酒、已参加农合、无赔付方;特此证明。
村主任签字盖章
镇农合办签字盖章
外 伤 证 明
我村参合农民 因 于20xx年 月 日在新民屯卫生院住院治疗。未饮酒、已参加农合、无赔付方;特此证明。
村主任签字盖章
镇农合办签字盖章
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外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定,本人本次因受外伤住院,所受外伤(或外伤后遗症)不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴,本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠,愿意为此承担一切责任。
今后,一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的,将作骗保处理,医院将追回本次住院统筹费用,并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此,本人愿意无条件接受。 附件1:本人相关材料
附件2:外伤证明材料
承诺人: (签字) 日期: 年 月 日 备注:1、一切车辆原因导致的意外伤害,一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人,请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。
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城镇职工医保外伤住院
病人须知
为了确保城镇职工医保外伤住院病人外伤后享受正常的医保报销待遇,请按此须知要求办理报销手续。
1、入院后三天内复印本次外伤住院病历中的《入院记录》并加盖医院公章。
2、出院前按要求填写好《桃源县医保意外伤害病人外伤证明》。
3、按普通医保住院病人提供报销资料(门诊或急诊病历、#5@p、出院诊断书、费用总明细)
4、出院后三日内带以上资料到劳动局大厅医保窗口登记。
5待调查核实相关情况后,一月内电话通知处理结果。
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神农架林区新农合意外伤害证明
备注:
1、参保人员弄虚作假取消该居民当年医保政纪资格,并依法追究其责任。
2、出局虚假证明,将承担政纪法律责任。
3、请附两位证明人身份证复印件各一份。
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