和布克赛尔县人民医院

胃镜检查诊疗报告单

门诊号： 住院号： 病历号： 检查号： 姓名：巴图那生乔龙巴图性别：男 年龄：43 设备型号：GIFXQ240 科别：门诊 病室： 来源：门诊 检查部位： 左侧卧位，进镜40cm至贲门，食道粘膜光滑、柔软，无糜烂、溃疡，贲门蠕动好，粘膜光滑，齿状线清楚；胃底面膜皱襞光滑、柔软，粘液湖清亮；胃底蠕动好，无僵硬，粘膜皱襞光滑，无溃疡；胃角弧形，边缘锐，无溃疡及结节；胃窦粘膜光滑，分泌物中等，蠕动良，无溃疡，幽门圆形，开闭好，粘膜光滑，十二指肠粘膜光滑，无溃疡，无变形。

诊断：未见异常 检查医师：张力 报告日期： 20xx年3月7日

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标准胃镜操作与报告

一、 标准胃镜操作

1、病毒指标及凝血功能的检测：

胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。胃镜检查前停药2-3天。

2、预约与急诊胃镜的安排：

患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查。急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。

3、知情同意书的签署：

内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症，并让患者或家属签署知情同意书。知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。

4、操作中注意事项的解释：

胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。解释工作包括：

（1） 胃镜检查的意义：明确诊断及胃镜下相关治疗；

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胃镜报告单

患者性别: 床位： 科别：

患者年龄: 住院号： 族别：

临床诊断:

胃镜型号： 检查日期： 年 月 日 内镜所见:

食管通畅,粘膜光滑完整,血管纹理清晰,蠕动扩张度好.

喷门黏膜光滑完整,齿状线清晰,开闭自然.

胃底黏膜光滑,完整.

胃体黏膜皱襞呈脑回状,橘红色,黏液湖清亮,量中等.

胃角呈桥拱状,黏膜光滑完整.

胃窦部可见大片状粘膜糜烂,表面高低不平,质脆,触之易出血,边界不清,附着薄白苔及新鲜血痂.

幽门呈圆形,开闭欠佳.

十二指肠球部黏膜光滑完整,球后及降段未见异常

内镜诊断:

1.糜烂性胃炎 (症状,治疗,预防,常识)

2.胃Ca待排

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看懂胃镜报告(图)

2009-09-22 12:39:00 来源: 天津网-城市快报(天津) 跟贴 0 条 手机看新闻

学做医生

胃病是常见病多发病，很多患者看到自己的胃镜报告写着慢性糜烂性胃炎或慢性胃炎伴糜烂，都以为是烂掉一块。往往问，什么是糜烂？是不是溃疡呢？究竟糜烂与溃疡有何不同？

其实糜烂并非是烂掉一块，医学上讲的糜烂是指浅层的细胞缺失。不妨举个例子，不仅胃病有胃黏膜糜烂，皮肤病的皮肤损害也有糜烂。皮肤损害造成的糜烂是指表皮范围内的表皮缺损。也就是说，表皮缺损称为糜烂，如寻常性天疱疮的疱壁缺损，就呈现出潮红的糜烂面。人的皮肤由表皮、真皮和皮下组织组成。表皮位于最表面也就是浅层，由此不难明白，糜烂是指浅层的细胞缺失。而真皮范围内的皮肤缺失称为溃疡。相对于浅层的表皮而言，真皮位于深层。可见，溃疡的病变位于深层。

具体区分胃黏膜糜烂与溃疡，先来了解一下胃壁结构。胃壁自内（里）向外分为黏膜、黏膜下层、肌层与外膜四层。黏膜由浅到深由上皮、固有层和黏膜肌层组成。糜烂是指黏膜上皮完整性受损，黏膜破损不穿过黏膜肌层，糜烂深度一般在1毫米以内。这一点同溃疡不同，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，溃疡底部通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜（外膜）层。溃疡可穿透黏膜下层、肌层与外膜即整个胃壁发生胃穿孔。同样，十二指肠溃疡也可以发生肠穿孔。为了便于理解，不妨换成通俗讲法，也许这个讲法不十分确切。可以理解为，糜烂是浅层的细胞缺失，露出下面颜色发红的组织，而溃疡是局部烂掉一块，病变深。溃疡一般为圆形或椭圆形，也有线样者，溃疡基底常覆盖灰黄苔或白苔。糜烂是慢性胃炎的表现，不是溃疡病。而溃疡才是溃疡病。从病变严重程度讲，糜烂轻，溃疡重。

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教你看懂胃镜活检病理报告

在医院门诊，经常见到许多患者或家属拿到胃镜活检报告单后一脸茫然。因不解其意，他们常常会拦住检查医师不放，再三要求给予详细解释。为使患者对胃镜有个大体了解，今天特就活检报告中的一些常见检查结果作一简单叙述，以供参考。

浅表性胃炎 它反映了胃粘膜浅层有淋巴细胞或浆细胞浸润，而深层的胃腺体正常。根据炎症细胞浸润程度，浅表性胃炎可分为轻型、中型、或伴急性活动等类型。根据情况不同，使用不同药物后患者可治愈。

萎缩性胃炎 它是指除了粘膜有炎性细胞浸润，还可见

胃腺体部分或完全消失。萎缩性胃炎必须积极治疗，因为萎缩性胃炎发生肠化生的机会较多。

肠化 即肠上皮化生，意思是在胃粘膜上皮中出现肠上皮，可见于浅表性胃炎或萎缩性胃炎中，也可见于部分正常人。目前医学上采用粘液组化、酶组化及电镜技术等，将肠化生分为完全型、不完全型及小肠型或结肠型。现大多数医学专家认为，不完全型、结肠型肠化（也称为Ⅲ型肠化）与胃癌的发生有密切关系。因此，见到肠化后报告后就进一步检查。

个别腺体囊状扩张 根据病理形态，胃粘膜腺体扩张分为单纯扩异型扩张。单纯扩张指腺体扩张程度较轻，为

局灶性或孤立性，腺腔内黏液分泌多，腺体无萎缩，腺上皮异型增生，可伴有肠化。目前认为它可能是重要的癌前病变。因此对活检胃粘膜有腺体扩张情况的，尤其是异型扩张的患者要进行定期复查。

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1、食管、胃、十二指肠未见异常：

食管形态及粘膜色泽正常，未见溃疡、糜烂，未见静脉曲张。贲门齿状线清晰内镜能通过。胃底粘膜未见异常；粘液糊量中等，澄清。胃体粘膜及形态正常，未见糜烂、溃疡及肿物。胃角弧形、光滑，胃窦蠕动良好，粘膜正常，未见糜、溃疡及肿物。幽门圆形，开闭好。十二指肠球部及降段粘膜未见异常。

2、慢性浅表性胃炎（胃底糜烂）

食管各段形态及粘膜色泽正常。贲门开闭好，齿状线清晰。胃底粘膜可见一个片状糜烂及数个散在陈旧出血点，粘液糊液量中等，澄清，胃体部粘膜及形态未见异常。胃角弧形，光滑。胃窦蠕动良好，粘膜充血水肿、花斑样改变未见溃疡及肿物。幽门圆形，开闭好。十二指肠球部及降段粘膜未见异常。

3、慢性浅表性糜烂性胃炎

食管粘膜正常。贲门开闭好，齿状线清晰。胃底粘膜及形态正常胃体粘膜有散在糜烂，见散在出血点，未见溃疡。胃窦粘膜呈花斑样，散在糜烂，未见溃疡。幽门圆形，开闭好，球部球腔无变形，未见溃疡、糜。降段粘膜、环形皱壁正常。

4、慢性浅性胃窦炎（轻度）

食管各段形态及粘膜色泽正常。贲门开闭好，齿状线清晰。胃底体粘膜光滑，粘液糊清亮。胃体部粘膜及形态正常小弯、大弯及胃角未见溃疡。胃窦窦蠕动正常粘膜花斑充血，未见溃疡。幽门圆形，开闭好，十二指肠球部及降部未见异常。

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内镜诊疗技术临床应用可行性报告

随着科学技术的进步与发展，消化内镜已从单纯的的诊断发展成为集诊断与治疗相结合的新型诊疗工具，并由此带动内镜微创技术的蓬勃发展，在上消化道疾病的诊治中发挥着愈来愈重要的作用。

一些新型治疗技术结合内镜应用于上消化道疾病的治疗中，如射频消融术、微波凝固治疗，这些新型技术在内镜下的应用既丰富了内镜下治疗的内容，又拓展了内镜的治疗领域，并且各技术联合应用增加了疗效，减少了并发症的发生，已成为上消化道疾病治疗的有效手段。内镜下治疗具有疗效满意、创伤少、不良反应小，患者乐于接受等优势，并已部分取代了外科手术治疗。

医院自20xx年开展胃镜检查技术，科室拥有胃镜检查医师1人，近五年内检查患者2650例，积累了丰富的临床检查经验，具有相应的消化内科专业床位30张，目前拟开展止血、息肉切除、食管癌狭窄扩张等内镜治疗技术，并在术后中医药参与治疗。消化内镜诊断技术的进一步发展改变着传统消化疾病的诊断和治疗格局，它带来了创伤小、术中出血少、并发症少、住院时间短，术后恢复迅速等前所未有的好处，也给医生提供了开拓治疗新领域的绝好平台，使职业生涯变得更富有意义，推广此项新技术，扩大该技术的治

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胃镜检查告知书

根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。先将内镜检查有关情况告知如下：

一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：

1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；

2、咽喉部疼痛或声音嘶哑；

3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等；

4、腹胀和腹痛；

5、各种感染；

6、心脑血管意外；

7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭；

8、麻醉药物过敏；

9、其他难以预料的意外情况。

如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次活检或做其他检查加以确诊。

患方选择意见： □同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

患者（受托人）签名： 时间： 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：

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