神经外科护理查房记录

神经外科 王逢春

9月21日下午三点，全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。

本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。

脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”，该病死亡率极高，约15%的患者出血后猝死，约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗，再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗，多数患者将获得良好恢复，甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院，2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗，之后，我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中，介入栓塞只需一根纤细的导管，通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位，将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞，从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快，疗效可靠，已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名，治愈率达××%以上。

随着我科多名护士赴省立医院进修归来，对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛，越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位，全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面，结合大量资料图片、视频等，直观详尽地对动脉瘤进行了描述。

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护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名： 性别：女 年龄：59岁

职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学

婚姻：已婚 宗教信仰：无 出生地：湖南省湘潭

入院方式：步入 入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠） 病史记录时间:2015-07-16

主诉 左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史 平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。

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神经外科三级护理查房记录

刘海燕 钟彩英 王凤

深圳市宝安区龙华医院神经外科 5181009

关键词：三级护理查房，记录

为适应社会的发展，提高护理水平，我院神经外科20xx年开展三级护理查房，收到满意的效果，现介绍如下：

一、目的

1．及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、形成以责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

二、三级护理查房的意义

1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。

2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。

3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。

4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。

三、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

四、查房前准备

1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电筒、压舌板等）、专科用物等。

2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。

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监护室-4床，刘明春，男，60岁，病历号174133

病人因突发神志不清一小时入院，于20xx年11月27日，15时30分收入内三科，平车推入病房，测T36.0，P76，BP200/120。病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光放射灵敏，头CT示：左丘脑出血破入脑室。

于19时30分双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，光反射弱，转入我科，测T P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。

于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑内血肿钻孔引流术。

于23时30分术终安返病房，立即给于去枕平卧，头偏向一侧，接通头部引流管，测T37.3，P76，BP110/70，病人神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，呈不规则状，右侧正常大小，光反射迟钝。头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，气管插管通畅，遵医嘱给予一级护理告病危，禁食水，吸氧，心电监护，按医嘱给药（甘油果糖250毫升，20%甘露醇125毫升，每六小时静点，降低颅内压。生理盐水100毫升，头孢替唑2.25克，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节100毫克，日一次静点。生理盐水100毫升，泮托80毫克，日一次静点，保护胃黏膜。葡萄糖250毫升，速止1.2克，日一次静点，止血。生理盐水100毫升，依达拉奉30毫克，日两次静点。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4万u，每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克，每日两次肌注。生理盐水250毫升，α糜蛋白酶4万u，气管内滴药。生理盐水50毫升，硝普钠50毫克，监测泵入，控制血压。）

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脑外科护理查房

1127床高明付，患者男，44岁，因“跌倒致头部外伤1小时余伴意识障碍”于9.21 11:15拟“颅脑外伤”收住入院。患者伤后昏迷，具体时间不详，醒后感头痛头昏不适，反复呕吐胃内容物数次，无二便失禁。入院时神志嗜睡，双瞳等大等圆光敏，左耳道有活动性出血，枕部皮肤肿胀，舌质红苔薄白脉弦。

否认既往史，否认高血压心脏病史，否认食物药物过敏史。

患者目前神志清，双瞳等大等圆光敏，纳食差（减少），夜寐欠沉，主诉头痛头昏，小便自解，大便正常。 根据病人当日情况进行修改

主要阳性辅助检查：09-21 双侧额颞中部硬膜下血肿

双侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成

蛛网膜下腔出血

右侧枕骨骨折、颅底骨折

09-22 ＣＴ：双侧额颞部硬膜下血肿较前吸收，血生化肌酸激酶 980.00U/L↑

09-23 钾 3.46mmol/l↓ 氯 93.50mmol/l↓ 磷 0.69mmol/l↓ 09-24 小三阳（乙肝）

09-25 CT：双侧额叶挫裂伤伴血肿形成较前吸收

09-28 白细胞 11.4×10/l↑ 中性粒细胞 77.2％↑

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神经外科护理查房

时间：20xx年4月18日16:00

地点：护士办公室

主持人：唐婧（护士长）

记录人：李青

查房主题：教学查房

（一）病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于20xx年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃ P122次/分 R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。

（二）药物处理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠

化痰：盐酸氨溴索葡萄糖

扩容：低分子右旋糖酐

营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素

（三）护理诊断、目标、措施、评价

P1：脑组织灌注量不足 与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。

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神经外科危重症病人护理查房

主查人：

时间：20xx年3月20日

1.汇报病史：ICU21床患者，马相伟，男性，43岁，因“双眼视力下降3+，以左眼视力下降较显著”于20xx年3月27日来我院就诊，门诊以“颅内占位”收入神经外科.于20xx年4月2日CT及磁共振后示为“右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤”。于20xx年4月3日在气管插管全麻下行“开颅探查，肿瘤切除术”。术毕麻醉未醒入ICU，呼吸肌辅助呼吸，生命体征动态监测，接尿管，血浆管管分别固定开放于床旁，密切观察生命体征，禁食，止血等对症处理。

2.查体：T：38.8℃ P：133次/分 R：22次/分 BP：112/76mmHg 患者现GSC评分14分，双瞳不等大，左侧3.5mm对光反射（+），右侧2.5mm对光反射（++），气管插管内给氧，头部敷料少许陈旧性渗血渗液，血浆管在位，引流出少许血性液，尿管引流通畅，尿量可。现提出护理问题和护理措施。

3. 护理问题：

（1）.知识缺乏 与缺乏手术前后相关的知识有关

（2）.有感染的危险 与长期卧床，留置尿管及气管插管有关

（3）.清理呼吸道无效 与呼吸肌无力有关

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