护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名： 性别：女 年龄：59岁

职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学

婚姻：已婚 宗教信仰：无 出生地：湖南省湘潭

入院方式：步入 入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠） 病史记录时间:2015-07-16

主诉 左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史 平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。

个人史 生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。

月经史 初次月经14岁，末次月经55岁 ，已绝经。

婚育史 23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。

家族史 家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。

心理社会资料 有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。

体格检查 T36.8℃ ，P80次/分， R12次/分 ，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。

其他评估 Morse评分40分，Barden评分23分，疼痛评分0分，ADL评分100分，MEWS评分1分

相关辅助检查

头部CT：左侧桥小脑角占位：1、脑膜瘤？听神经瘤？

2、左侧横窦改变：血栓形成？

磁共振：1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤

2、脑内多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症

腹部彩超：1、脂肪肝

2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶

3、副脾

其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常

住院经过

2015-07-16入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教

2015-07-16至07-18完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症

2015-07-19与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导

2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术

二、术后病情及护理措施

1、病情评估

（1）意识、瞳孔：患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失；后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失，持续至21日早上；接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏；至21日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至22日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。

（2）生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至21日晚上，体温升高超出正常范围，予以物理降温后于22日早上恢复正常，22日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常；另患者血压自22日早上起保持在较高范围。

（3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ级

（4）留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11分，中度危险，容易发生导管滑脱。

（5）面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。

（6）护理安全风险：Morse跌倒危险评分60分，ADL自理能力评分10分，Barden压疮高危评估15分，MEWS评分0，肌力正常，疼痛评分0分。

（7）护理级别：一级

2、护理措施

（1）心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。应主动与病人交流，并针对原因进行心理干预。①头痛时，耐心倾听病人主观感受，告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致。樽医嘱使用镇痛药物。颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物，可用罗通定60mg口服，严重时肌内注射布柱嗪100mg。②呕吐时，指导病人不要紧张，协助病人头偏向一侧，随时清除呕吐物，使病人感觉舒适。③保持环境安静，减少外界不良刺激，适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。④头面部肿胀和各种管道的约束，使病人不舒适，应告诉病人各种管道的作用，消除病人顾虑。抬高床头15°~30°，协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道，必要时予以约束肢体。

（2）病情观察：意识：观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化；生命体征：体温，术后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，术后数日体温升高，常提示有感染性并发症；脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化，若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高；瞳孔变化：瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生，应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较 。

（3）留置管道护理：术后病人留置气管插管和导尿管，应保持导管的通畅，防止外源性感染的发生。①气管插管：应随时吸痰，保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管：原则上应尽早拔除导尿管，留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夹管3~4小时，病人有尿意即可拔管

（4）对症护理：①脑水肿：术后出现不同程度的脑水肿，常为手术创伤后反应。密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，出现异常及时报告医生处理；给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次，地塞米松5mg静脉注射1次／8h，可以减轻和消除脑水肿；控制输液速度，可使用微电脑输液泵，控制输液速度。②癫痫：术后应给予抗癫痫治疗，术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射，直至病人能口服抗癫痫药物；癫痫发作时加强护理，防止意外发生。③精神症状：应适当约束，充分镇静，并妥善保护各种管道，防止病人坠床，自行拔管，自伤或伤人。

（5）生活护理及安全护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；饮食护理：①麻醉清醒后6小时，无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食。②术后早期胃肠功能为完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。

体位与活动：①麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧。②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉引流。③较大脑膜瘤切除术后，局部留有较大空隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位和脑水肿发生。病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼

（6）康复护理及康复指导：适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动；坚持体能锻炼，劳逸结合，避免过度劳累；加强肢体活动锻炼：瘫痪肢体应保持功能位置，按摩、理疗患肢，练习行走；指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定，鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑；保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新 。

三、目前主要护理问题

1、自理缺陷 与手术及神经压迫有关

2、有受伤的危险 与肢体活动障碍及开颅手术有关

3、体温过高 与术后体温调节障碍有关

4、恐惧 与担心手术及病情预后有关

5、知识缺乏 缺乏疾病相关知识及康复知识

6、有负氮平衡的危险 与发热、进食少有关

7、潜在并发症：癫痫、颅内出血、感染

四、家庭康复指导内容及方式

1、常规指导

（1）饮食：进食下列饮食以增强机体抵抗力，促进康复。进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

（2）遵医嘱按时按量服药，不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗），以免加重病情。

（3）适当休息1-3个月后可恢复一般体力活动。坚持体能锻炼（如散步、太极拳），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，加强肢体功能锻炼。瘫痪肢体应保持功能位，防止足下垂。按摩、理疗患肢，针灸疗法，2次/d。练习行走，以减轻功能障碍，，防止肌肉萎缩。指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定；鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑，但行动不便需有人陪伴，防止跌伤。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。

（4）3-6个月门诊复查及时就诊指征：原有症状加重；头痛、头昏、恶心、呕吐；抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等。

2、促进面神经功能恢复

（1）训练

为了促进面神经功能的康复，患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复。应早期开始运动治疗及自我按摩，可将以下方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日2-3次，每次20—30分钟。

抬眉训练

抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。10~20次，2~3秒/次。

闭眼训练

闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。

耸鼻训练

耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。在训练时应注意往鼻子方向用力。10~20次，1~2秒/次。

示齿训练

示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩功能。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。10~20次，2~3秒/次

努嘴训练

努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。10~20次，2~3秒/次。

鼓腮训练

鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。10~20次，2~3秒/次。

舌头向左，右嘴角移动：

此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。病愈后增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠，以防发病或复发。

（2）按摩

准备：取卧床位者枕好，或坐位者头靠墙，者思想集中排除杂念；按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克，防风9克，苏叶9克)浸湿毛巾热敷。谨防药液误入眼内。  

轮刮眼睑：以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50，然后轻揉眼皮20-30转。 

指擦鼻翼：以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次，在该穴处轻按揉1-2分钟(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分)，指端按压由轻渐重，可治口角歪斜，鼻塞之症。 

点捻四白穴：该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下，以食指为术端捻四白穴，边捻边渐施压力。持续1-2分钟。  

掌揉颊车：地仓穴，以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌)，边揉边移至地仓穴(口角旁开0.5公分)。往返50次。 

 治疗时注意面部保暖，莫受冷风吹，忌冷水洗脸，不食刺激性食物，每天按摩1-2次，对治愈面瘫大有裨益。

（3）进行针灸治疗

翳风穴：该穴是治疗面瘫的重点穴位，掌握好深度，达到有效刺激量。

其他常规穴位相同，针刺深度宜深，提插手法宜适度。尤其是颊车、地仓、颧髎、阳白的、下关等穴位。

头部腧穴：皮层运动区下2/5。

艾灸：针刺完毕患者以键侧手持点燃艾条，距离患部能忍受为度进行艾灸，至针刺治疗结束。

3、促进吞咽功能恢复

吞咽功能训练操，共分4节，每个动作2个8拍，每天2次，每次约30分钟。

第一节：吞咽肌群按摩

1、按摩患侧面部；

2、按摩患侧颈部；

3、手指敲击唇周；

4、牙刷刺激面部。

第二节：吞咽肌群运动

1、吹口哨；

2、鼓腮；

3、吹吸管。

第三节：舌肌运动

舌部行水平、侧方、前伸、后缩运动。

第四节：头颈部运动

1、旋转运动；

2、低头运动；

3、后仰运动。

（4）误吸的应急处理

当发现患者误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并请旁边患者或家属呼叫医生或其他医务人员，不可随意离开患者。

及时清理口腔内痰液、呕吐物等，有活动假牙者取出假牙

监测生命体征和血氧饱和度，如出现窒息时配合医生采取各项抢救措施

做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品

患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，防止类似的问题和情况再次发生。

 

第二篇：神经外科护理查房

监护室-4床，刘**，男，60岁，病历号174133

病人因突发神志不清一小时入院，于2011年11月27日，15时30分收入内三科，平车推入病房，测T36.0，P76，BP200/120。病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光放射灵敏，头CT示：左丘脑出血破入脑室。

于19时30分双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，光反射弱，转入我科，测T P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。

于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑内血肿钻孔引流术。

于23时30分术终安返病房，立即给于去枕平卧，头偏向一侧，接通头部引流管，测T37.3，P76，BP110/70，病人神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，呈不规则状，右侧正常大小，光反射迟钝。头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，气管插管通畅，遵医嘱给予一级护理告病危，禁食水，吸氧，心电监护，按医嘱给药（甘油果糖250毫升，20%甘露醇125毫升，每六小时静点，降低颅内压。生理盐水100毫升，头孢替唑2.25克，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节100毫克，日一次静点。生理盐水100毫升，泮托80毫克，日一次静点，保护胃黏膜。葡萄糖250毫升，速止1.2克，日一次静点，止血。生理盐水100毫升，依达拉奉30毫克，日两次静点。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4万u，每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克，每日两次肌注。生理盐水250毫升，α糜蛋白酶4万u，气管内滴药。生理盐水50毫升，硝普钠50毫克，监测泵入，控制血压。）

11月28日 术后第一日：T37.3，P84次/分，BP在硝普钠作用下维持在120/80，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧脑室引流通畅，引出血性液体约300毫升，左脑内引流欠通畅，引出少血液体少许。

11月29日 术后第二日：T37.1，P88次/分，BP在硝普钠作用下维持在130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射 ，头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，引出血性脑脊液50毫升。

11月30日 术后第三日：T36.9，P86次/分，BP130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射 ，左侧脑室引流同窗，近一日引出血性脑脊液300毫升，左脑内血肿无液体引出，予以拔除。

病人现肺部感染，痰量多，行气管切开术，遵医嘱给予鼻饲。

12月1日 T37.9 P BP ，体温偏高，给予物理降温？更换抗生素（ ）头部引流管通畅，引出血性液体300毫升。

12月3日 生命体征平稳，气管直观通畅，头部引流管夹闭行CT检查，未见脑室扩张，放出部分脑脊液后给予拔除。

12月5日 头部切口间断拆线，无红肿及渗出。病人神志不清，气管置管通畅，BP在硝普钠作用下维持在150/90，硝普钠泵入改为：葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，3毫升/分钟泵入。

12月6日 血压在硝普钠作用下维持在170/100，请心内科会诊，调节降压药物：倍他乐克25毫克，依那普利10毫克，硝苯地平缓释片20毫克，每日早6点，下午4点纳胃。

12月7日 行腰穿术，放出淡黄透明脑脊液约30毫升，嘱其去枕平卧4小时。

12月9日 再次行腰穿术，引出淡黄色透明，脑脊液约30毫升，头部创口拆线，T趋于平稳。

12月12日 病人现在神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，病人状态平稳，遵医嘱停止一级护理告病危。

现，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，T P BP 气管置管通畅，留置胃管。

甘油果糖250毫升，日两次静点。生理盐水100毫升，头孢吡肟2.0克，日两次静点。生理盐水100毫升，多索2.0克，日两次静点。葡萄糖250毫升，达莫银杏叶20毫升，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节40毫克，日一次静点。生理盐水250毫升，醒脑静20毫升，日一次静点。葡萄糖250毫升，维生素C2.5克，维生素B6200毫克，辅酶A100单位，三磷酸腺苷40毫克，钾5毫升，日一次静点。

葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，监测泵入。生理盐水250，α糜蛋白酶4000单位，日一次气管内滴药（1次/分钟，5毫升/次），生理盐水250毫升，日一次膀胱冲洗。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4000单位，每六小时雾化吸入。沐舒坦15毫克，每日两次静推。

护理问题：

1.再出血可能：

遵医嘱使用降压药物，监测血压，定时服用降压药物。

遵医嘱使用脱水药物。

绝对卧床，急性期避免搬动，头部抬高15-30°，放置冰袋，防止再度出血。

观察病人的意识，瞳孔等生命体征的变化。

给予高纤维食物，防止便秘。

2.呼吸道清除无效：

头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

给予持续吸氧。

翻身扣背，经气管切开处吸痰。

给予抗炎药物，防止肺部感染。

3.皮肤完整度受损：

保持床铺清洁、干燥、无皱褶。

每两小时翻身，按摩受压部位，翻身时防止拖拉等动作。

4.适当控制输液量，特别是术后2-4天，水肿高峰期，每日控制在1500-2000毫升之间。

5.感染的可能：

颅内感染：观察头部敷料有无湿染，切口处有无化脓。

口腔炎：每日两次口腔护理，观察口腔粘膜有无破溃。

泌尿系统：每日膀胱冲洗，更换尿袋，尿道口消毒。

6.营养失调：昏迷患者，长期卧床，机体处于高代谢高分解状态，通畅选择胃管鼻饲，给予营养支持。

鼻饲液温度选择37--40°之间，每两小时，200毫升，每次鼻饲前用20毫升的温开水冲洗胃管。抬高床头30°，防治药物反流，发生呛咳。

7. 体温过高：脑出血患者体温波动在40°左右，即为中枢性高热。及时用50%酒精或温水在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位、也可尊医嘱用药。

健康宣教：

1.躁动者，遵医嘱给予镇静剂，防止坠床，床两侧加床档。

2.功能锻炼（ ）足下下垂

3.帮助患者家属准备芹菜叶、香蕉汁、蜂蜜水，防止便秘

4.患者清醒后，可能会因为无法进入正常的生活和学习，而感到烦躁和焦虑，护士应该协助家属，帮助患者建立起生活和治疗的信心。

气管起开患者护理：

1.协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15，侧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。

2.恰当更换套管，减少刺激：塑料气管套管，留置管道约7-10天后，因痰液粘稠引起气管套管堵塞，立即报告医生后给予及时更换不锈钢套管。

3.密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。

气管切开术的适应症：

1.重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍，且逐渐加重者。

2.颅底骨折合并脑挫裂伤，昏迷，有误吸可能时。

3.脑干损伤出现呼吸困难时。

4.头颅面颅严重变形，呼吸道阻塞时。

5.咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。

6.合并胸腹部、精髓损伤有呼吸障碍时。

昏迷患者护理：

1.生命体征：对使用降压药物，退热药物及危重患者，每半小时，1小时测量一次。P、R减弱，BP升高—颅内压增高的表现。

2.瞳孔变化是观察昏迷患者的重要指征：正常瞳孔大小2-5cm，等大同圆，光反射迟钝。一侧瞳孔散大—单侧脑室积水。双侧瞳孔大小不等，忽大忽小—脑疝征兆。双侧瞳孔扩大—颅内压升高。

3.防止结膜炎，角膜炎：对双眼不能闭合者，涂抗生素软膏，生理盐水湿纱布覆盖。

4.防止坠床

5.饮食：高热量、易消化流质饮食，不能吞咽者给予鼻饲，食物选择牛奶，菜汁，米汤，果汁等。每日4-5次，200毫升/次。

6.防止并发症发生：

防止吸入性肺炎 *昏迷病人，尤其是颅内压增高，呕吐者—头偏向一侧—防止误吸。

*病情稳定后，可行鼻饲，避免呛咳，吸入异物。

防止坠积性肺炎 ：保持呼吸道通畅，及时吸痰，每2小时翻身拍背，定时雾化。

防止褥疮发生：床单清洁干燥无皱褶，每2小时翻身，按摩受压部位。

防止泌尿系感染：

7.防止烫伤：昏迷患者禁用热水袋。防止烫伤。

8.防止便秘：每天食用香蕉，蜂蜜等粗纤维食物。3日未解大便，服用麻仁，或用开塞露。

功能锻炼：

1.按摩：每次按摩20分钟，每日2次。按摩可调节皮肤及皮下组织的血运、促进新陈代谢、预防或减轻肌肉挛缩，按摩时涂滑石粉，瘫痪肢体去向心性按摩揉捏，上肢从手指至前臂至肘关节周围，下肢从脚至小腿至髋关节周围，连续两周。

2.被动计划：可促进肢体血液循环，维持关节韧带活动度，预防肌肉，韧带痉挛及关节急性痉挛，各关节各方面的运动，每日2次，每次2-3遍。

被动运动包括，各关节个方向的被动运动，先大关节后小关节，循序渐进，缓慢进行，运动幅度由小到大逐渐增加，以牵伸挛缩的肌肉肌腱和关节周围组织，不引起疼痛为度。

瘫痪初期肩关节周围肌肉松弛，易造成关节脱位及损伤，被动活动开始范围宜小，不能超过90度，肌张力增高的患者，着重进行与挛缩倾向相反的活动，充分牵拉肌肉。

成人气管全长9-15cm，左支气管长约4-5cm，右支气管长约3cm，吸痰管插入气管套管内12-20cm即可。

气管插管或气管切开吸痰并发症：

1.低氧血症：

表现：血氧饱和度下降，呼吸急促，口唇发绀，心率加快，血压增高，严重时出现血压下降，心里过缓，心率不齐，烦躁，神志恍惚。

预防：吸痰管口径选择适当；吸痰过程中患者咳嗽，暂停操作；吸痰不宜深入至支气管处；细谈过程一般应少于15秒；吸痰前后给予高浓度吸氧；吸痰时密切观察病人心率心律血压和血氧饱和度的变化。

处理：对已经发生的低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时给予阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时进行机械通气。

2.呼吸道黏膜损伤：

表现：气道粘膜受损时可吸出血性痰；纤维镜检查课件受损处粘膜糜烂，充血肿胀，渗血，甚至出血。

预防：使用优质，前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管。吸引前先蘸取无菌生理盐水使其润滑。选择适当的吸痰管。插入长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，插入动作轻柔，不可用力过猛。禁止带负压插管。抽吸时，必须旋转向外拉，严禁提插。每次吸痰不超过15秒，两次吸痰间隔3-5分钟。每次吸痰前，应测试导管是否通畅，吸痰负压是否适宜，成人负压100-200，最大不超过200mmHg。

处理：鼻粘膜损伤者，可外涂金霉素软膏。发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素超声雾化。

3.感染：

表现：口鼻局部粘膜感染时，出现局部粘膜充血肿胀。肺部感染时，出现寒战，高热、痰多。

预防：吸痰时，严格遵循无菌操作原则；痰液粘稠者，用生理盐水+庆大霉素+糜蛋白酶，行雾化吸入。必要时根据患者状态给予地塞米松或氨茶碱。加强口腔护理。

处理：防止呼吸道粘膜损伤的措施适合于防止感染。发生局部感染者，给予对症处理。出现全身感染时，根据医嘱应用抗生素。

4.心律失常：

5.气道痉挛：

表现：呼吸困难，喘鸣，科学，脓痰，畏寒和发热，或出现唇、甲紫绀。

预防：对起到高度敏感者，吸引前用1%利多卡因少量滴入，也可给予扑尔敏口服。

处理：发作时，暂停气道吸引，给予β手提兴奋剂吸入。

6.阻塞性肺不张：

表现：急性大面积肺不张，可出现咳嗽、喘鸣、脓痰、畏寒发热，或出现口唇，甲床紫绀。

预防：有效吸痰。

处理：及时气管切开，有条件者借助支纤维镜对肺不张部位进行充分吸引、冲洗，排除气道阻塞，并嘱患者深呼吸促进肺复张。阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素。

7.皮下血肿：最常见的并发症，与切口过长，软组织分离过多有关，一般可自行吸收。

8.窒息：干痂脱落引起窒息，故每日气管套管必须每日进行清洗煮沸消毒2次。

吸痰时间过长引起窒息。过早拔管，术后一周内不可拔除内套管（因伤口尚未形成窦道，拔管时会引起切口皮肤凹陷，不已重新插入，拔管时准备好抢救物品。）

外套管脱落及异物掉入引起窒息（发生时，立即用止血钳分开切口，将套管沿切口插入或插管进行抢救；进行气管内滴药时，注射器与气管不能垂直，保持一定斜面，防止针头掉入气管套管内。）

颅底骨折患者护理：

1.严格消毒隔离，防止交叉感染，每日2次，紫外线消毒，每次30分。

2.卧位：颅前窝骨折，清醒患者，给予半卧位。昏迷患者，床头抬高30°，患侧卧位。

3.加强耳鼻道的护理，防止颅内感染：及时清除鼻外耳道的血迹，防止感染。避免擤鼻、打喷嚏、用力咳嗽。禁止抠鼻、挖耳、滴药。

4.给予高蛋白，高维生素，易消化饮食，防止便秘，使颅内压增高。

5.当大量脑脊液外漏时，可导致低颅内压。应平卧，减少脑积液的流失，同时静脉补液。

头部引流管护理：

1.头部引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格的无菌条件下连接引流袋，妥善固定引流管，最高处，距离脑室应保持在20-25cm。

2.观察引流液的性质及速度：记录24小时脑脊液的引流量，每日不超过500毫升为宜。禁忌引流速度过快，引起颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期，适当抬高引流袋位置，减低流速。

3.保持引流管通畅：避免引流管被压，扭曲。翻身时，避免牵拉引流管。阻塞时，用无菌注射器轻轻抽吸，严谨生理盐水冲洗。

4.每日更换引流袋，注意无菌操作。

5.搬动患者时，关闭引流袋，防止脑脊液反流，引起逆行感染。

6.脑室引流一般保持3-7日，拔除前1日，关闭引流管，无头痛，呕吐等颅内压增高的症状，予以拔除。

神经外科病情观察：

1.意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：嗜睡（唤醒后，意识清晰，回答问题正确。）朦胧（能叫醒，但意识不清。）浅昏迷（意识不清，对外界反应明显减弱）深昏迷（意识不清，对外界刺激无反应）

2.瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病例呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。

3.生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。

4.颅内压增高：头痛呕吐、视盘水肿，颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。

5.肢体活动：如出现一侧肢体活动张艾嘉中，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。

神经外科临床护理：.

1.体位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，抬高床头15-30，以利于颅脑静脉回流，减轻脑水肿（48-72小时为水肿高峰期），昏迷患者取半卧位或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出，以减少误吸，肺炎的发生机会。

2.呼吸道护理：脑术后清醒患者和昏迷患者每两小时翻身，扣背，预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物，舌后坠阻塞气道时，改半卧位或防止口咽部通气道，保持呼吸道通畅。如放置气管插管或气管切开时，应根据病情适时吸痰。

3.五官护理：

口腔：护理患者用生理盐水清洗口腔，每天2次。

耳鼻：脑脊液鼻漏或耳漏患者，禁用棉球或纱条填塞鼻腔及外耳道，防止脑脊液逆流，引起颅内感染。耳漏时应采取向患侧卧位，保持外流通畅，垫无菌治疗巾或棉垫并定时更换，保持外耳道清洁，如有鼻漏时禁止抠鼻腔、擤鼻、用力打喷嚏，禁止冲洗，禁止药液滴入，并注意保持鼻部清洁。

眼：昏迷患者或面神经损伤出现眼睛不能闭合者，均易发生角膜溃疡，涂抗生素眼膏，生理盐水纱布覆盖。

4.昏迷或脊髓损伤患者出现尿潴留或尿失禁，留置导尿管时，应注意无菌，每日会阴部冲洗，用碘伏棉球消毒，定时更换尿袋及导尿管，必要时遵医嘱膀胱冲洗。

5.颅压增高者，应保持大便通畅，防止便秘，3d未排便者及时处理，必要时遵医嘱给予缓泻药。

6.偏瘫癫痫、意识朦胧和躁动不安患者，应加置床档保护。酌情遵医嘱应用镇静药物。

7.有精神症状患者，护士应对其进行安慰和鼓励，并做好家属心里知道，取得配合，加强他们对患者耐心，同时防止患者自伤或伤人等意外发生。

8.高热、气管切开，褥疮等患者按照各自护理进行。