神经外科危重症病人护理查房

主查人：

时间：20xx年3月20日

1.汇报病史：ICU21床患者，马相伟，男性，43岁，因“双眼视力下降3+，以左眼视力下降较显著”于20xx年3月27日来我院就诊，门诊以“颅内占位”收入神经外科.于20xx年4月2日CT及磁共振后示为“右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤”。于20xx年4月3日在气管插管全麻下行“开颅探查，肿瘤切除术”。术毕麻醉未醒入ICU，呼吸肌辅助呼吸，生命体征动态监测，接尿管，血浆管管分别固定开放于床旁，密切观察生命体征，禁食，止血等对症处理。

2.查体：T：38.8℃ P：133次/分 R：22次/分 BP：112/76mmHg 患者现GSC评分14分，双瞳不等大，左侧3.5mm对光反射（+），右侧2.5mm对光反射（++），气管插管内给氧，头部敷料少许陈旧性渗血渗液，血浆管在位，引流出少许血性液，尿管引流通畅，尿量可。现提出护理问题和护理措施。

3. 护理问题：

（1）.知识缺乏 与缺乏手术前后相关的知识有关

（2）.有感染的危险 与长期卧床，留置尿管及气管插管有关

（3）.清理呼吸道无效 与呼吸肌无力有关

（4）.口腔黏膜改变 与长期禁食与气管插管或气管切开有关

（5）.语言沟通障碍 与气管插管及气管切开有关

（6）.有皮肤完整性受损的危险 与神经功能障碍，长期卧床有关

（7）.体温过高 与术后感染有关

（8）.有营养失调低于机体需要的危险 与长期卧床，鼻饲有关

（9）.有发生脑疝的危险 与颅内压增高（脑水肿，脑出血）有关

（10）.保持引流管有效性 与引流管的放置有关

4．护理措施

（1）.介绍有关手术治疗的一般知识，讲解术后的注意事项和做好卫生宣教

（2）.定时给病人翻身，拍背，气管插管期间应及时吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入，气道湿化。严格无菌操作，及时更换切口敷料，吸痰管每次更换，吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次，定时更换引流袋，引流袋不能高于床面，防止逆行感染。监测体温的变化。保持室内温度湿度适宜，保持室内空气新鲜。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。

（3）.及时有效吸痰，吸痰后听诊肺部为清音。监测血气分析指标。吸痰前给予高流量高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过15秒，密切观察血象，生命体征，面色，意识，瞳孔的变化。给予病人舒适的卧位，抬高床头15-30度。观察维持呼吸道通畅的治疗和维持效果。

（4）. 观察口腔内有无感染征象，按时给予口腔护理保持口腔清洁。不能饮水的期间应保持足够的液体入量。

（5）.热情关心病人，主动询问病人的感受和需要，耐心倾听病人的言语，注意观察病人非语言性的沟通信息给病人充分的时间表达

（6）.保持皮肤清洁，干燥，做好记录，每1-2小时翻身一次，按摩

局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如气圈，气垫，防止皮肤受损。定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

（7）.监测生命体征的变化及皮肤的一般情况并记录。补足充足的水分，维持水电解质平衡。观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥，根据病情选择合适的降温方法，并记录降温效果。准确记录24小时出入量保持病室温湿度适宜。遵医嘱运用抗生素。

（8）. 改善营养状况，维持机体需要量?禁食期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人配合。?给予全肠外营养（TPN）支持，做好TPN护理。

（9）.术后脑水肿高峰期是术后24-72小时，密切观察神智，瞳孔，血压，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症:头痛，呕吐，视乳头水肿，急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。

（10）.严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告异常情况，及时报告医生。妥善固定引流管，最高处距离脑室应保持在20-25cm，注意观察引流液的性质及速度，记录24小时引流量，禁忌引流速度过快，引起颅内压骤然降低，导致意外发生，因此，术后早期，适当抬高引流袋位置，减低流速。保持引流管通畅，避免被压，扭曲，翻身时，避免牵拉引流管，阻塞时，用无菌注射器轻轻抽吸，严谨生理盐水冲洗。注意无菌操作，搬动患者，夹闭引流袋，防止脑

脊液返流，引起逆行感染。

5.护理评价

通过我们医护人员认真治疗和精心的护理，患者目前已脱离呼吸机，生命体征基本平稳，各引流管未打折，未扭曲，引流通畅，皮肤完整度好，将继续进一步的治疗。

 

第二篇：神经外科三级护理查房记录

神经外科三级护理查房记录

刘海燕 钟彩英 王凤

深圳市宝安区龙华医院神经外科 5181009

关键词：三级护理查房，记录

为适应社会的发展，提高护理水平，我院神经外科20xx年开展三级护理查房，收到满意的效果，现介绍如下：

一、目的

1．及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、形成以责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

二、三级护理查房的意义

1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。

2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。

3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。

4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。

三、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

四、查房前准备

1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电筒、压舌板等）、专科用物等。

2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。

五、查房队列

1、进入和退出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、各级护士按层级高至低排序、实习护生。

2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士（主查人）站在病人右侧近床头处，管床护士（报告病情的责任护士）站于病人左侧近床头处，其余人员按照层级高至低站于管床护士周围。

六、具体做法

责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好一些吗？我是您的责任护士，有什么需求可以要帮忙，我们尽力满足，今天护长带领我们护士一起来进行护理查房，看看对您的病情还需要如何改进提高，促进您早日康复，同时也希望得到您的配合。患者，女性，30岁，入院诊断：1。右侧外囊脑出血2。高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎20xx年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分 ，呼吸18次/分，血压 202/128mmHg,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通，静脉滴注0.9％生理盐水250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％生理盐水250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100-110mmHg,

准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：

1.有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关。2. 保持引流管有效性：与放置的位置有关。3.自理缺陷：与脑损伤有关。4.知识缺乏:与病人及家属缺乏疾病相关康复知识有关.针对以上护理诊断采取以下护理措施,低流量吸氧,2L/min.抬高床头15°-30°，心电监护，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告异常情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。

高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给您量体温，脉搏，呼吸，血压及肢体活动情况，不用太紧张，有没有不舒服呀？如有不适，请告诉我。通过阅读病历，体格检查，及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理诊断及措施，我不再重复，只是想各大家一起复习一点知识，术后脑水肿高峰期是术后24-72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间一长，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。及时报告治疗，对病情的恢复有利，减少住院天数，经济压力减轻，对家庭及社会有利。X线照片显示：左肩关节骨折，翻身时注意。请护士长讲话。

护士长：各层级护士讲得不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级责任护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习

进步，这也是提高自己的业务水平，也是护理查房的目的。责任护士要在护理记录详细记录护理查房，查房结束，谢谢，病人的配合。