口腔个体门诊申请书

尊敬的局领导：

    本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，1996年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20##年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20##年取得了口腔执业证和医师资格证，于20##年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。

    由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。

口腔个体门诊申请批准设立后,本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。

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设置口腔科个体诊所申请报告

卫生局：

本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码：           ，20##年7月毕业于卫校口腔专业。于20##年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。

本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。

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口腔医疗诊所申请书

本人拟于 申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口20万人,外来人口3万人,常住人口多,人流量大.现无一家规范口腔科诊所.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额10余万元,其中注册资金10万元;设置诊所执业地址位 ,占地面积100平方米,建筑面积200平方米,其中业务用房面积120平方,米,并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台 技工打磨机一台 超声波清洗机一台 超声波洁牙机2台 口腔电子内窥镜一台 光固化机一台 口腔X线牙片机 安全封口包装机 等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员2名,具备口腔执业医师专业技术资格.

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天10小时服务时间,为该区域内人民群众治疗口腔科疾病.

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.

申请人(签章): 张天志

申请医疗机构名称: 口腔门诊

20xx年 5 月 20 日

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_________ 口 腔 诊 所

设置申请材料

年      月     日

________口腔诊所设置申请提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:_________

设置单位（人）：            （章） 

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申请设立口腔诊所的条件

（一）医师。

1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。

2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。

3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。

（二）护士。

1．至少有1名注册护士。

2．每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。

三、房屋

（一）设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。

（二）诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。

（三）房屋设置要符合卫生学布局及流程。

四、设备

（一）基本设备。

光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

（二）急救设备。

氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

（三）每口腔综合治疗台单元设备。

牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低

速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。

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------社区20##年口腔诊所申请汇总表

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口腔诊所年度校验申请报告

                               申请单位（人）：        （章）

年    月    日

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十三五重点项目-口腔诊所项目资金申

请报告

项目编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司

资金申请报告是项目投资者为获得政府专项资金支持而出具的一种报告。政府资金支持包括投资无偿补助、奖励、转贷和贷款贴息等方式，政府只审批资金申请报告。一般需要委托具有工程咨询资格的单位编写资金申请报告。

政府资金支持包括投资无偿补助、奖励、转贷和贷款贴息等方式，政府只审批资金申请报告，决定是否给予资金扶持。其具体的审批权限和利用方式如下：

(1)政府投资补助的项目的资金申请报告

（a）能够推进科技进步和高新技术产业化，及对经济结构调整有重要带动和引导作用的产业化项目；

（b）农业综合开发资助农业发展的项目；

1

（c）科技型创业投资项目；

（d）政府支持的中小企业创业投资项目；

（e）政府鼓励的风险投资项目；

（f）具有经营性质的科研开发项目；

（g）国家鼓励发展的能源交通、农林水利、市政工程等公益性和公共基础设施投资项目；

（h）保护和改善生态环境的投资项目；

（i）促进欠发达地区的经济和社会发展的投资项目； （g）符合国家有关规定的其他项目。

(2)政府财政贴息资金的项目的资金申请报告

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