_________ 口 腔 诊 所

设置申请材料

年      月     日

________口腔诊所设置申请提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:_________

设置单位（人）：            （章） 

…… …… 余下全文

设置口腔科个体诊所申请报告

卫生局：

本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码：           ，20##年7月毕业于卫校口腔专业。于20##年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。

本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。

…… …… 余下全文

关于受理口腔门诊设置申请的公告

为优化卫生资源配置，满足群众日益增长的口腔保健、治疗服务的需要，根据《南海区卫生局社会医疗机构管理办法（试行）》的规定，结合南海区实际，经研究，决定在20##年度增设16家口腔门诊部。受理设置申请时间为20##年1月29日至2月2日，受理地点为南海区行政服务中心卫生局窗口。

附件：1.2006－20##年增设社会口腔门诊部分布表

      2.社会口腔门诊部的基本标准

3.南海区社会口腔门诊部的申报程序

4.申请设置口腔门诊部提交材料指南

5.医疗机构执业登记注册须知

6.承诺书

二○##年一月一日

附件1

2006－20##年增设社会口腔门诊部分布表

附件2

社会口腔门诊部的基本标准

    一、牙椅：

设有牙科治疗椅4－10台，其中设置于城区的须设6－10台，非城区设4－6台。

二、科室设置：

    不设分科。能开展口腔内科、口腔外科和口腔修复科的大部分诊治工作，有条件的可分设专业组（室）。有专人负责药剂、消毒供应等工作。

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附表21

医疗机构诊疗科目设置申请书

被申请机关:潍坊市卫生局

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设诊疗科目的医疗机构；3.地址：填写医疗机构的法定地址；4.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

5.床位(牙椅)：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数； 6.提交文件目录：按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。

潍坊市卫生局制

（正反面打印）

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口腔个体门诊申请书

尊敬的局领导：

    本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，1996年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20##年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20##年取得了口腔执业证和医师资格证，于20##年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。

    由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。

口腔个体门诊申请批准设立后,本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。

…… …… 余下全文

申请设立口腔诊所的条件

（一）医师。

1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。

2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。

3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。

（二）护士。

1．至少有1名注册护士。

2．每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。

三、房屋

（一）设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。

（二）诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。

（三）房屋设置要符合卫生学布局及流程。

四、设备

（一）基本设备。

光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

（二）急救设备。

氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。

（三）每口腔综合治疗台单元设备。

牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低

速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。

…… …… 余下全文

口腔医疗诊所申请书

本人拟于 申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口20万人,外来人口3万人,常住人口多,人流量大.现无一家规范口腔科诊所.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额10余万元,其中注册资金10万元;设置诊所执业地址位 ,占地面积100平方米,建筑面积200平方米,其中业务用房面积120平方,米,并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台 技工打磨机一台 超声波清洗机一台 超声波洁牙机2台 口腔电子内窥镜一台 光固化机一台 口腔X线牙片机 安全封口包装机 等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员2名,具备口腔执业医师专业技术资格.

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天10小时服务时间,为该区域内人民群众治疗口腔科疾病.

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.

申请人(签章): 张天志

申请医疗机构名称: 口腔门诊

20xx年 5 月 20 日

…… …… 余下全文

第二条 私人诊所设置申请者必须同时符合以下条件：

（一）非在职医务人员，有执业医师资格，经注册后在医疗机构中执业满5年；

（二）设置二级西医或三级中医诊疗科目诊所的，申请人应具有副主任医师或以上职称；

（三）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，且身体健康；

（四）离退休的卫生技术人员须经原工作单位同意；

（五）注册资金：私人西医诊所不少于30万元，私人中医诊所不少于15万元；

（六）具有常住户口。

（七）诊所场地必须长期固定（非申请人所有，需有5年以上租赁协议）并且符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》要求，以1名医生，1名护士计，使用面积不小于40平方米，聘用卫技人员每增加1名，面积增加10平方米。

（八）符合xxx市区域卫生规划和当地的医疗机构设置规划。

第三条 凡申请设置私人诊所，应向户籍所在地的县（市）、区卫生行政部门提出，并提交如下材料：

（一）设置申请书（必须申明是营利性医疗机构）；

（二）设置可行性研究报告；

（三）选址报告和建筑设计平面图；

（四）其他材料（身份证复印件、会计师事务所出具的注册资金证明材料、县或以上医院出具的健康体检表、医师资格证书和医师执业证书，个人工作简历，离退休人员提供原单位同意证明，租赁房屋的需提交租赁协议）。

…… …… 余下全文