附表21

医疗机构诊疗科目设置申请书

被申请机关:潍坊市卫生局

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设诊疗科目的医疗机构；3.地址：填写医疗机构的法定地址；4.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

5.床位(牙椅)：填写拟设诊疗科目床位数、牙椅数； 6.提交文件目录：按照潍坊市卫生局规定内容及顺序填写。

潍坊市卫生局制

（正反面打印）

 

第二篇：重庆市口腔科设置申请书

医疗机构诊疗科目申请书

被申请机关：重庆市北碚区卫生局

设置单位（人）：重庆丰江医院（章）

年 月 日