新技术、新项目申请表

技术名称：                                      

申请科室：                                      

技术负责人：                                    

申请时间：                                      

*******医院

填表说明

一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案”、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。

一、新技术、新项目基本信息简表

二、技术在国内外的应用和准入情况

二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较

四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性

五、新技术应用方案及风险防范：

六、学科、人员及设施、设备条件：

七、技术临床应用效果评价

八、申请开展该项技术的科室承诺

九、审批意见

十一、需提供的其他相关资料

1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件

 

第二篇：新技术、新疗法、新项目申请报告

辽宁中医学院附属医院

辽宁省中医院

新技术、新疗法、新项目

开展申请报告

申请科室：                           

申请项目：                         

申请时间：  2007 年12月1 日

填 表 说 明

1、新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等；

2、科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施；

3、对于无创技术或项目，医疗风险较小者，经有关专家论证同意后，由医务部、主管院长审批授权开展；对与器官移植、有创技术，医疗风险较大者，须有医学伦理委员会对该项目进行评估，由主管院长授权开展；

4、科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。

5、各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。

6、各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。

辽宁中医学院附属医院

辽宁省中医院

新技术、新疗法、新项目申请报告

附：                 辽宁中医学院附属医院

辽宁省中医院

新技术、新疗法、新项目可行性报告

操作规范

预见风险处置预案