泌尿外科病例讨论

1. 闭合性肾外伤的急诊处理原则？

（1） 患者入院后，首先要给与患者正确而快速的判断患者的伤情，及时的做出

肾损伤的诊断。

（2） 检测血压、脉搏、心率、及生命体征是否平稳

（3） 快速建立静脉通道，保证静脉通道通畅

（4） 及时有效的做各种辅助检查以明确诊断

（5） 血尿常规及配血、输血等治疗措施

（6） 诊断明确，患者生命体征平稳，收入院治疗（保守或手术治疗）

2. 那几级肾挫裂伤可保守治疗？

闭合性肾损伤的病理分类：

（1）肾挫伤：肾实质微小血管破裂、实质瘀血、包膜下小血肿。临床上有镜下血尿。

（2）肾部分裂伤：肾实质裂口可通向肾盏肾盂，肉眼血尿严重。若裂口通向肾包膜之外，可有肾周血肿，腰部可出现肿块。

（3）肾全层裂伤：肾实质裂口累及全层，可有尿外渗及肾周血肿，血尿亦严重。

（4）肾广泛裂伤：肾内、外出血量多，血尿严重，若尿全部外渗亦可无血尿，但腰部有较大包块。几乎都有休克。

（5）肾蒂损伤：肾蒂可断裂或肾血管内膜损伤。肾蒂断裂可造成猛烈出血、肾血管内膜损伤可致血栓形成。

闭合性肾创伤的治疗包括保守治疗和手术治疗，其取决于肾创伤的程度，应尽可能保存损伤的肾脏。密切观察病人的神志、面色、体温、脉搏、血压、尿、颜色和血常规变化是正确处理肾创伤的前提。I、Ⅱ级创伤诊断明确，采取保守治疗，并密切观察病情的变化,Ⅱ一Ⅳ级肾挫伤和(或)肾蒂伤，已丧失保留肾脏的条件，在诊断明确又了解对侧肾功能正常的情况下，可及时手术切除创伤严

3. 重症外伤患者如何沟通？

（1） 医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手

段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起

的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，

医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所

要了解的问题。

（2）

（3） 如为重症患者，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 结合本例病症，首先要向患者家属着重说明目前的诊断及治疗，以及

在治疗过程中所可能出现的一系列问题：a目前的病情，肾损伤的程

度 b根据病情所采取的治疗方法：保守治疗还是手术治疗c如为手术治疗术中及术后可能出现的问题如本例患者术后出现ARDS,d最后就是对本例患者的预后要有一定的说明

（4） 对于本例病人要做到入院即刻沟通、入院三天内沟通、术前及术后沟

通、住院期间沟通，及出院时沟通等，并做好签字。

4. 危重患者无手术条件时治疗流程

对于危重患者来诊，首先要给予患者快速而准确地判断病情，以及对病情做出分析，无手术条件的患者，要给予患者就地抢救。

结合本例患者已出现失血性休克情况：

（1）应快速给予患者检测血压，脉搏，心率，等生命体征

（1） 建立静脉通道，必要时双通道

（2） 做好配血、输血以补充血容量不足的情况

（3） 如患者已无生命体征，要就地给予患者心肺复苏，气管插管、吸氧，心电

监护、应用抢救药物等处理

（4） 必要时请相关科室会诊

（5） 如病情平稳，仍无手术指证，符合icu病房收治病人标准，可请icu医生

会诊后转入icu治疗。

 

第二篇：病例讨论四

病例摘要(呼吸)

患者男，37岁。19xx年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行取栓术。术后2周再次出现左下肢深静脉血栓，2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术，2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流。2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善。于3月11日转入呼吸内科。 体检：消耗病容，体温37.9℃，呼吸22次/分，脉搏100次/分，血压12/9.7kPa。左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌。左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音，心脏、腹部无异常体征。左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。

129 实验室检查：血红蛋白120～140g/L，红细胞(4.01～5)×10/L白细胞(18.2～39.8)×10/L，

血钾4.7～5.3mmol/L，血钠116～126mmol/L，肌酐71～116 μmol/L,血氮84.1～98.1mmol/L，尿素氮7.0～14.8mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）165U/L，ν－谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/L。胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。 转科后治疗：经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素）、抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺）、输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片示左下肺团块状影。3月21 日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml。患者静脉穿刺部位皮下大片瘀斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、立止血无效。急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标示凝血酶原时间（PT）47.3秒，白陶土部分凝血时间（APTT）77.0秒，凝血酶时间（TT）17.4秒，血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性，纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L，静脉点滴凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ复合物后，针孔流血停止。同时胸腔引流液明显减少。3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。 临床诊断：左胸腔积液、脓胸，双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症，肺栓塞、支气管肺炎。

临床讨论

韩守信（呼吸内科）：该患有以下特点：（1）平素健康，2个月来无诱因反复发生下肢浅静脉和深静脉血栓，浅静脉取栓术后并发皮肤化脓性感染；（2）左胸腔积液，初为草黄色，增长速度快，抗结核治疗效果不佳，插管引流后变为血性，并发生化脓性感染；（3）两次突然发生呼吸困难，呼吸频率较快，当时肺部体征检查较前无著变；（4）疾病末期有明显出血倾向，化验结果凝血指标显著异常；（5）该患者经多方面积极治疗，病情呈进行性恶化趋势，终至死亡。据以上分析，诊断可能为：（1）浅静脉血栓术后并发皮肤化脓性感染，深静脉血栓形成；（2）左胸腔积液，并发脓胸，积液不符合结核性胸膜炎的特点，有恶性胸腔积液的可能；（3）急性肺栓塞（2次）；（4）支气管肺炎；（5）败血症并发DIC，或由于重症感染导致大量凝血因子消耗而引起出血倾向。总之本例临床表现多元化，比较特殊、少见。 戴鸿禧（呼吸内科）：该患者深静脉血栓形成，浅静脉血栓术后皮肤感染的诊断成立。住院期间突然发生的呼吸困难，诊断肺栓塞是有根据的。有些肺栓塞以突发呼吸困难为住院临床表现，可以不伴有咯血、胸痛及心电图改变。该患者因胸液增长速度快而转入呼吸内科。胸液由草绿色变为血性并混有脓液，经细菌培养出金黄色葡萄球菌和葡萄变形杆菌，使人们易于认为是结核性胸膜炎并发脓胸。由于患者年轻，无胸痛而不怀疑恶性肿瘤。该患者末梢

血像白细胞显著增高，可以是感染所致，也可以认为是类白血病反应。 姚臣（呼吸内科）：该患者最初右下肢深静脉取栓术后，仅有轻度呼吸困难，胸液为草绿色渗出液，属良性积液。当时诊断为结核性胸膜炎，因无癌性胸膜炎特点。此后患者多次突发的呼吸困难，应诊断为肺栓塞，临近死亡前2日，呼吸困难加重，胸液为脓血性，增长速度快，以及明显的出血倾向，应该考虑有DIC。胸液为脓性是否与肺栓塞后感染有关。临床资料缺乏诊断肿瘤的足够证据。

病理检查摘要及讨论

肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长5.5cm×1cm的暗红色血栓。左肺背段实变，切面灰白。左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大小为3cm×2.3cm。镜下，肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死。梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。脓肿处肺组织坏死，病灶内可见真菌菌丝，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角分支。 胸腔：左右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。左胸壁层胸膜及膈面上满布大小不等的灰白色结节，质地较硬。纵隔有多个肿大的淋巴结。 下肢：双下肢肿胀。 血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。

3 脾：体积(10.5×12×4.5)cm，重300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。

被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm×1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带。 脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。 其他组织和器官：皮肤粘膜见瘀斑、瘀点；右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。 病理诊断：（1）左肺周围型大细胞性肺癌，纵隔淋巴结转移，广泛浸润左侧胸膜及膈肌，右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙癌细胞播散；（2）髂总动脉及左右髂静脉血栓形成，左肺动脉栓塞，左肺上叶出血性梗死，脾贫血性梗死；（3）左肺下叶膈面肺脓肿，脓胸，伴毛霉菌性肺炎；（4）败血症，DIC，脑水肿。

病理讨论

姜叙诚（病理教研室）：本例住院病变为肺大细胞肺癌，大细胞肺癌属于未分化癌，癌细胞分化较差，局部浸润及侵袭能力较强，易发生淋巴道及血道转移，因而出现了左侧胸膜及膈肌的浸润，纵隔淋巴结转移，多器官的血管内及组织间隙可见癌细胞，但未形成转移性肿瘤结节，可能由于严重感染及肺动脉栓塞加速了患者的死亡。髂静脉血栓形成，考虑主要是肿瘤细胞可释放组织因子样促凝因子使患者血液呈高凝状态所致，也可引起DIC。 李树祥（病理教研室）：本例肺癌多器官可见癌细胞转移并伴严重广泛的全身感染，感染和恶性肿瘤是诱发血液高凝状态的主要原因。通过组织因子的释放和内皮细胞的损伤而引起血栓形成，并造成栓塞、梗死。此外本例应与胸膜间皮瘤进行鉴别，胸膜间皮瘤有局限型和弥漫型，以良性局限型居多，但局限型间皮瘤呈恶性者也并不少见，局限型间皮瘤的显著特点是局部增厚的胸膜突向胸腔。恶性者常伴有剧烈的胸痛；弥漫性间皮瘤胸膜弥漫均匀性增厚。本例胸膜病变呈多发性孤立小结节样，经免疫组化证实为肺胸膜转移。 杨春娥（病理教研室）：该病例因恶性肿瘤的症状和体征不典型，尽管患者胸水量大，又由草绿色转为血性，临床曾考虑过恶性，但被血栓形成、栓塞、感染的突出症状和体征所掩盖，未予以足够的重视，未做肿瘤相关性实验室检查予以证实，是应吸取的教训。另外，

抗结核治疗及广谱抗生素的应用，加之患者虚弱、免疫力低下，是继发真菌感染的主要原因。本例肺癌肉眼类型属于周围型，靠近肺膜，故临床症状不明显，但周围型肺癌易侵犯胸膜引起胸腔积液，多为血性，但也有相当数量的病例不呈血性，当积液量大、增长速度快时应考虑恶性的可能。该患初发疾病为右下肢浅静脉血栓，2周后又出现左下肢深静脉血栓，下肢的多发性血栓的成因，当时临床医生并未注意检查，如能及时做放射性核素扫描或肺CT检查会有助于尽早作出肺肿瘤诊断。

讨论：

1.请根据临床和病理资料作出全面的病理诊断。

2.肺梗死是怎样形成的？

3.试分析本例病人的死亡原因。

病例8-1 肺癌伴出血性梗死 病例8-2肺癌侵及胸膜

病例8-3肺癌胸膜转移 病例8-4肺出血性梗死(大体)

病例8-5肺动脉血栓栓塞

病例8-6肺梗死

病例8-7 毛霉菌

病例8-8脾贫血性梗死(大体)

答：

一

1，浅静脉血栓术后并发感染，深静脉血栓形成

2、支气管肺炎（病理上应该算是小叶性）

3、胸腔积液、脓胸，结核性胸膜炎

4、急性肺动脉栓塞

5、败血症

6、DIC

7，休克

二

由于造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血，缺氧和左心输出量下降，循环衰竭。 三

1，右下肢静脉血栓 2，胸片示左胸积液，胸液初始为草绿色，继而变为血性 3，突然发生呼吸困难、发绀 4，体温37.9℃，呼吸22次/min，脉搏100次/min，血压12/9.7kPa 5，心电示窦性心动过速 6，X线胸片示左下肺团块状影 7，突发呼吸困难 8，3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅、节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡 9，左肺动脉主干见一5.5cm×cm的暗红色血栓 10，镜下，肺内肿物由体积较大、异性性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布 11左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚 12髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓 13右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞从以上相关临床症状、相关检查可以看出很多的问题，我认为此病人的死因是由于癌细胞扩散导致肺栓赛，而造成的死亡