第二篇：贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表

附件9

点亮生命计划

贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表

 

申请人姓名：       性别：    身份证号码：               

监护人姓名：     与申请人关系：       家庭电话：           

手机：                         

户籍所在地：         市    县    乡（镇）     村

通讯地址：           市    县 乡（镇）     村

邮编：         

申报日期：     年   月   日

申 报 须 知

1.   本申请表由河南省慈善总会、河南省儿童希望救助基金会印制并负责解释；

2.   本项目资助对象河南省户籍低保和低保边缘家庭中0-14周岁，经县级及县级以上医院诊断为罕见病的儿童；

3.   申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；

4.   省慈善总会和省儿童希望救助基金会联合实施本项目，申请人可向市县慈善会、省儿童希望救助基金会提交申请；

5.   本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；

6.   通过项目资助对象名单将在河南慈善网上公示，接受社会监督；

7.   本项目资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，不得再重复申请；

8.   对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本项目将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；

9.   获得资助的申请人监护人有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。

10. 社会定向捐赠超出申请人实际需要的部分，由省慈善总会统一纳入项目，用

   于对其他申请人的救助。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。   

申请人监护人签名：

年   月   日

贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表

申请人医疗情况简述

申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料