校验申请书

姓名：王海强 性别：男 出生 19xx年 8 月身份证编码：41xxxxxxxxxxxx医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村 《医疗机构执业许可证》登记号：PDY80227-441072811D6001法人代表：王海强11年度《医疗机构执业许可证》于20xx年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。

申请人签字：王海强

申请单位盖章：

2012 年1月30日

《医疗机构执业许可证》校验审批表

填表时间：20xx年 1月30日

医疗机构诊疗科目、医师、护士对应关系表

（盖公章）

医疗机构名称 长垣县芦岗乡七古柳村卫生室

 

第二篇：村卫生室校验申请书

卫生服务站（村卫生室）校验申请书

单位名称（公章）