口腔正畸病历
姓 名:
性 别:
年 龄:
电 话:
病例编号:
模 型 号:
初诊日期:
错颌分类:
一、身份信息
姓名: 性别: 出生年/月/日:
家庭住址:
检查日期:
X线片:
二、主诉:
三、既往史和气道检查:
(1)一般情况:
(2)用药情况(包括药物过敏史和现在每天服用的药物):
(3)扁桃体: 正常 /肿大
(4)鼻部通道:通畅 /阻塞 /口呼吸
(5)传染病史:
四、口腔病史:
(1)习惯:手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器
(2)面部和牙齿创伤
(3)是否做过正畸治疗:
五、颞颌关节检查
(1)病史:
(2)症状:疼痛 /弹响 /张口受限
(3)体征(张口度张口型杂音压痛点等):
六、面部形态
(1)正面观:两侧对称 /不对称
(2)侧面观:直观 /凸面 /凹面
(3)颌骨前后位置: 上颌:正常 /前突 /后缩
下颌:正常 /前突 /后缩
(4)垂直向:面部正常 /长 /短
(5)唇部:放松状态下,正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈
七、牙列:
(1)牙列时期:乳牙列 /混合牙列(早期) /混合牙列(晚期)
(2)萌出牙齿数目:
(3)牙周情况/牙龈萎缩/异常系带:
(4)修复情况/龋/牙髓病:
(5)Angle’s分类:Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类
右侧磨牙: 右侧尖牙:
左侧磨牙: 左侧尖牙:
(6)前牙覆盖(毫米): 切对切关系 :
反颌: 垂 直 向:
(7)前牙覆颌(毫米): 前 牙 开 颌:
后牙开颌: 横 向:
(8)相对于面部的牙齿中线(毫米):
上牙: 下牙:
(9)后牙反颌:
单侧: 双侧: 锁颌:
(10)牙弓不对称性:
(11)闭口时的下颌功能性偏移:
前后向: 横向:
(12)牙齿大小/牙弓大小:上颌:过量拥挤 /适当 /拥挤
下颌:过量拥挤 /适当 /拥挤
X线检查:缺失牙齿: 多生牙齿:
阻生牙: 牙根吸收:
根尖周病变: 牙槽骨高度:
其他:
八、正畸问题列表:
九、牙合面畸形与疾病的诊断:
十、治疗计划:
1、目标:
2、支抗:
3、影响治疗因素:
4、矫治方案:
(1)方案一:
(2)方案二:
经医生和患者(或近亲属)协商,同意实施方案为:
方案可能出现或不能解决的问题有:
患者(或监护人)签名:
十一、保持计划:
保持器描述:
戴用保持器时间:
(医师签字):
年 月 日
X线头影测量
口腔正畸治疗知情同意书
姓名: 年龄: 性别: 联系电话:
欢迎您到我科做牙齿正畸治疗!作为您的主治医师,我们将为您做以下郑重承诺:
1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规,恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况,采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊,合理安排时间。 然而,正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效,在正畸治疗中,您需要了解和注意以下问题:
一、充分和医生配合,听从医生的指导,是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查,需要拍X线片、照合面像、取记存模型,询问相关的遗传、先天病史,健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊,牙齿将不会移动或出现异常变化,不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等,请按医生指导正确使用,防止受伤。费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生很差,我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤,改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型,受其内因、环境及其他多因素影响,医生并不能完全控制,严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后,牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应,一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适,请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙,否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿,影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗,有些患者需定期洁牙,保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。
四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果需切成小块后食用,否则将造成矫治器松动或脱落,延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
五、现有医疗水平所限,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知,造成慢性牙髓坏死。
2.具有严重牙周病时,则牙齿可能脱落。
3.骨性错合治疗的效果可能不稳定,有复发的可能,严重者须配合正颌外科手术治疗。
4.由错合畸形引起的颞颌关节问题,经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除,不是由错合畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用。
5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调,治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
6.有些患者在接受矫正治疗后,牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短,影响到牙齿本身的稳定度及存活率。
7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时,会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中,有时牙齿与牙槽骨黏连,而无法移动,这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。
8. 矫正治疗所使用附件都极细致,有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管,或刮伤口腔黏膜,或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。
9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害,请家长仔细听从医师交待,保证正确使用和有效监督。
10. 治疗全身系统性疾病,拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙,请专家会诊、治疗,费用另计。
六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿,仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后,需按医生指导戴用保持器,以巩固疗效,防止复发。一般需要保持1---2年,有些患者需要更长时间,甚至终身保持。在人的一生当中,牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如:智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器,或其它不良的口腔习惯等因素,都有可能造成牙齿位置的改变,这些因素都不是矫正医师所能控制的。
七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走,主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。
八、疗程: 正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建,牙齿移动,因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右,恒牙期的全面治疗一般需两年的时间,有些疑难患者可能需要更长时间,另外,疗程的长短与您的配合密切相关。
九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分两期付款制,付款后双方签字确认记录在案。
您的治疗费用是 ______________ 元。
如果您同意以上治疗计划,阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题,愿意配合治疗,按期交纳治疗费用,请签字。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法或不宜签署知情同意书,请其亲属或授权的代理人再此签名
患者亲属或授权代理人签名 与亲属关系
签名日期 年 月 日
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