医院口腔正畸病历表

尊敬的： 电话： 正畸是一个复杂、专业的过程，须要求医生有高度责任心，并要患者密切配合，否则会影响疗效，一般一个月须复诊一次，如若连续超过3个月不复诊，必须征得医生同意，否则，作自动放弃处理，后果自负，为了明确责任，特订此表，每次复诊时患者须签字，并填好日期，下次复诊时间，希望配合，谢谢您的支持！

1、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：2、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：3、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：4、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：5、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：

6、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：7、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：8、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：9、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：10、诊疗时间：年月 患者： 诊疗内容： 医生：11、诊疗时间：年日 患者： 诊疗内容： 医生：12、诊疗时间：年月 患者： 诊疗内容： 医生：

矫形阶段结束，再次谢谢您的配合，欢迎进入保持阶段！

 

第二篇：口腔正畸病历封面 2

口腔正畸病历

姓    名：                     性  别：                 

职    业：                     籍  贯：                 

民    族：                     年  龄：                 

过 敏 史：                     婚姻史：                 

通迅地址：                                邮编：        

电话号码：                                              

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