护理安全案例分析讨论

病例介绍：

患者，女性，68岁，患有颈椎病。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，至口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗生素，抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。

讨论题：

1、案例中护理工作存在的问题、发生的原因及可能出现的其它后果？

2、你认为此种情况医护人员负有何种责任？

3、作为临床护士工作中应怎样把好护理安全关？

案例分析讨论：

李春梅：住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事

情感到难以管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签名，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。

陈玲：此案例属于患者的违医行为所致。为了保证患者安全，医院规

定住院患者不能擅自离开医院，这是很重要的规定。由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正

常运行，规定患者自行入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。

蓝兰：颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化

和其他意外（如摔跤）医务人员不能控制。

护长：护理人员要进行有效的宣教，在新收病人的时候就告知住院期

间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱，并让患者或家属签名。要从源头上杜绝此类时间的发生，以保证患者的安全。

 

第二篇：20xx安全生产案例分析

安全生产案例分析

第一部分《案例分析》试卷的特点和考查的主要知识点

一、《案例分析》试卷的特点

1. 给出的题目全部是有针对性的具体现场或场景，并据此引申出一系列的问题；

2. 考查的重点是：《安全生产法及相关法律知识》、《安全生产管理知识》、《安全生产技术》这三本书所包含的安全知识的综合应用;

3. 各题目给出的问题，其答案应该说全部在前三科之中。

二、考查基本要求和主要知识点

基本要求：

? 安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；

? 危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；

? 事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法； ? 事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。

第二部分《案例分析》试卷的题型总揽

一、10年《案例分析》试卷题型分析

（1）题量：预计会出五道大题；

（2）题型：全部是生产现场或场景题

? 第一题，15分左右，客观题，单选3-4个，多选5-6个；

? 第二题，15分左右，客观题，单选3-4个，多选5-6个；

以上两题合计占30分；

? 第三题，主观题，20分左右；

? 第四题，主观题，25分左右；

? 第五题，主观题，25分左右。

（3）三个主观题仍然会集中在以下三个方面出：

※ “生产安全事故案例”分析

※ “危险有害因素辩识和控制案例”分析

※ “事故预警机制和应急预案案例”分析

（一）危险有害因素的辨识分析与控制方面的问题

（1）按事故类别（GB6441），指出某类作业场所/生产过程存在的危险有害因素；

（2）按导致事故的原因（GB/T13861），指出某类作业场所/生产过程存在的危险有害因素；

（3）针对现场某事故/某一危险有害因素，制定防范的安全对策措施（安全技术措施）；

（4）指出某装置/设备运行/生产过程/作业活动中的常见事故类型；

（5）分析某作业场所/生产活动中存在的职业病危害因素；

（6）防止职业中毒/粉尘/噪声的主要安全技术措施；

（7）分析某装置/设备运行中某类事故的发生原因，及如何防止该类事故发生。

这一方面的问题极有可能涉及以下专业/行业领域：

★

★

★

★ 机械加工——金属切削机械、铸造、锻造、热处理等； 特种设备——起重设备、锅炉压力容器、电梯； 危险化学品——油库、有毒有害物质、常见的危险物质 防火、防爆——建筑物（构筑物）防火、厂房防爆，以

及火灾爆炸基本知识；

★ 电气安全技术。

（二）纯知识型方面的问题

一般这种题与给出的现场或场景没有直接关联的关系，题目给出的资料/信息，答题一般也用不上，属于纯知识型问题。如：

（1）简述火灾爆炸的发生条件/三要素；

（2）影响可燃性混合气爆炸极限的因素；

（3）简述制定预防可燃性混合气发生火灾爆炸措施的原则并按每项原则举出三个实例；

（4）简述某装置/设备运行/生产过程/作业活动中应有的安全附件/安全设备/应急装备；

（5）简述危险化学品管理的安全要求；

（6）烟花爆竹生产企业应当具备的安全生产条件

（7）危险化学品公路运输的安全要求；

（8）危化品储存单位应具备的条件；

（9）主要负责人的法定安全职责；

（10）用人单位应采取哪些职业病防治措施。这种问题，大多从以下三个方面出： ★安全生产法律法规；

★安全生产管理基本知识；

★安全技术通用基本知识。

可能出简答题的重要安全生产法律、行政法规：

? 《安全生产法》；

? 《职业病防治法》；

? 《危险化学品安全管理条例》

? 《工伤保险条例》；

? 《安全生产许可证条例》；

? 《烟花爆竹安全管理条例》；

? 《特种设备安全监察条例》。

（三）应急预案方面的问题

? 事故预警机制和系统

? 指出应急演习计划中存在的不正确做法；

? 指出某应急预案的缺陷及应补充的内容；

? 指出某单位在应急演习/演练过程的不足、错误、不恰当之处等。

这种题主要考查大家对应急预案基本知识的掌握情况。

（四）事故报告和调查处理方面的问题

? 确定事故的类别、起因物、致害物、存在的物的不安全状态/人的不安全行为； ? 调查事故发生的有关事实应搜集的情况和材料；

? 事故原因分析：直接原因和间接原因；

? 事故结案应归档的资料；

? 事故伤害损失工作日的计算；

? 事故调查的程序/如何进行事故调查；

? 事故调查组的组成及其职责：谁负责组织，哪些部门参加；

?

?

?

? 事故性质的认定、事故责任的划分、处理意见； 事故的教训和整改措施/预防对策； 计算事故的直接经济损失和间接经济损失； 事故报告的基本原则/如何报告事故；

? 事故调查报告包括的主要内容；

? 起草一份事故调查报告。

这种题主要考查大家对事故报告和调查处理基本知识

的掌握情况，请特别注意：国务院第493号令

第三部分

《案例分析》试卷考查主要知识点回顾

三考查主要知识点的回顾

1 危险有害因素辨识和控制措施

2 事故预警机制和应急预案

3 事故调查处理

1 危险有害因素辨识和控制措施

教材第四章的第三节

? 危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。有害因素是指能够影响人的身体健康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素。

? 通常情况下，二者统称为危险、有害因素。

1.1 危险、有害因素的产生

? 存在能量、有害物质和失控是危险、有害因素产生的根本原因。

? 能量、有害物质：是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、有害因素。

1.1 危险、有害因素的产生

? 能量、有害物质：是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、有害因素。能量是做功的能力，有害物质在生产中是客观存在的。

? 失控：指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效，也是一类危险、危害因素。具体体现：

1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障）；

2）人员失误，指人的不安全行为；

3）管理缺陷，是影响失控发生的重要因素；

4）环境因素，是发生失控的间接因素。

1.2 危险、有害因素的类别

一、按导致事故的直接原因进行分类

根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T 13861—2009）的规定，将生产过程中的危险和有害因素分为4大类。

1．人的因素在生产活动中，来自人员自身或人为性质的危险和有害因素。包括：

? 心理、生理性危险和有害因素（如负荷超限、健康状况异、从事禁忌作业、心理异常、辨识功能缺陷）。

? 行为性危险和有害因素（如指挥错误、操作错误、监护失误等）。

2．物的因素

机械、设备、设施、材料等方面存在的危险和有害因素。包括：

? 物理性危险和有害因素（如设备、设施、工具、附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动危害、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、明火、高温物质、低温物质、信号缺陷、标志缺陷、有害光照等）；

? 化学性危险和有害因素（如爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自然物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品、放射性物品、腐蚀品、粉尘与气溶胶等）。

? 生物性危险和有害因素（如致病微生物、传染病媒介物、致害动物、致害植物等）。

3．环境因素

生产作业环境中的危险和有害因素。包括：

? 室内作业场所环境不良（如室内地面滑、室内作业场所狭窄、室内作业场所杂乱、室内地面不平、室内梯架缺陷、室内安全通道缺陷、房屋安全出口缺陷、采光照明不良、室内场所空气不良、室内温度湿度和气压不适等）；

? 室外作业场地环境不良（如恶劣气候与环境、作业场地和交通设施湿滑、作业场地狭窄、作业场地杂乱、作业场地不平、作业场地安全通道缺陷、作业场地安全出口缺陷、作业场地光照不良、作业场地空气不良、作业场地温度湿度和气压不适等）；地下（含水下）作业环境不良（如隧道/矿井顶面缺陷、隧道/矿井正面或侧壁缺陷、隧道/矿井地面缺陷、地下作业面空气不良、地下火、冲击地压、地下水、水下作业供氧不当等）。

4．管理因素

管理和管理责任缺失所导致的危险和有害因素。包括：

? 职业安全卫生组织机构不健全；

? 职业安全卫生责任制未落实；

? 职业安全卫生管理规章制度不完善（如建设项目“三同时”制度未落实操作规程不规范、事故应急预案及响应缺陷、培训制度不完善等）；

? 职业安全卫生投入不足；

? 职业健康管理不完善。

二、参照事故类别进行分类

? 参照《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。

? 物体打击，车辆伤害，机械伤害，起重伤害，触电，淹溺，灼烫，火灾，高处坠落，坍塌，冒顶片帮，透水，放炮，火药爆炸，瓦斯爆炸，锅炉爆炸，容器爆炸，其它爆炸，中毒和窒息，其他伤害。

三、按职业健康分类

? 参照卫生部、劳动部人事部、财政部和中华全国总工会等颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为7类：

?1生产性粉尘；

?2毒物；

?3噪声与振动；

?4高温；

?5低温；

?6辐射（电离辐射、非电离辐射）；

?7他危害因素。

1.2 危险、危害因素辨识的方法

一、辨识方法

1）直观经验分析方法

? 直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的项目，不能应用在没有可供参考先例的新开发系统。

? 分为对照、经验法，类比方法。

2）系统安全分析方法

? 系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法的部分方法进行危险、有害因素辨识。系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树、事故树等。

二、危险、危害因素辨识的主要内容

? 全面、有序地进行识别。

1）厂址。

2）厂区平面布置。

3）道路及运输。

4）建（构）筑物。

5）生产工艺过程。

6）生产设备、装置。

7）作业环境条件，包括粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等。

8）安全管理措施。包括安全管理制度、事故应急救援预案、设备维护保养。

教材第二章的第三节

一、重大危险源的辨识

? 重大危险源：《危险化学品重大危险源辨识》（GB 《危险化学品重大危险源辨识》（GB 18218-2009）中将“危险化学品重大危险源”定义为“长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。”单元指一个(套)生产装置、设施或场所，或同属一个工厂的且边缘距离小于500 m的几个(套)生产装置、设施或场所。

《危险化学品重大危险源辨识》(GB 18218-2009)适用于危险化学品的生产、使用、储存和经营等各企业。

二、重大危险源申报登记范围

? 国家安全生产监督管理局于20xx年提出了《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》。

? 重大危险源申报登记的类型分为：易燃、易爆、有害物质的储罐区（储罐），易燃、易爆、有毒物质的库区（库），具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所，压力管道，锅炉，压力容器，企业危险建（构）筑物。

? 贮罐区（贮罐） 库区（库）

? 生产场所 压力管道

? 锅炉 压力容器

? 煤矿（井工开采） 金属非金属地下矿山

尾矿库

1.3 危险有害因素的控制措施

一、事故预防对策的基本要求和原则

1）事故预防对策

? 直接安全技术措施；

? 间接安全技术措施；

? 指示性安全措施；

? 安全管理措施。

2）选择事故预防对策的原则

顺序：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

? 事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性

二、控制危险、危害因素的对策措施

1）实现机械化、自动化；

2）设置安全装置（防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志）；

3）增强机械强度；

4）保证电气安全可靠；

5）按规定维护保养和检修机器设备；

6）保持工作场所合理布局；

7）配备个人防护用品。

例题一

某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。 ? 厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、配套仓库、半成品库和办公楼。

? 冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。

? 车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。

? 整车总装配采用强制流水装配线。

? 车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。

? 车架装焊机采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。

? 全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车运输为主，全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8米，次干道宽度5米。

? 企业主要辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35kW，内设5台变压器，总装机容量为3900kVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式。锅炉房内设3台4t/h燃煤炉，为厂区生产和生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20m3/min的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。

? 某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行”。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

? 根据上述事故案例回答下列问题：（35分）

1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因

素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。（20分）

2、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。（15分）

? 这道题很长，问题比较简单。我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的分类。以及危险、危害因素的辨识基本知识和方法。

? 参考答案：

1. （1）火灾：喷漆室、调漆室，油漆或稀料存放点，焊接作业点。

（2）容器爆炸、锅炉爆炸：喷漆室、调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。

（3）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡起重机（或起重机）。

（4）机械伤害：冲压设备，总装生产线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。

（5）触电：变配电站，机电设备、手持电动工具。

（6）车辆伤害：主干道路、次干道路、车辆，半成品库、叉车。中毒和窒息、其他爆炸、灼烫、物体打击

2. （1）发生事故单位名称（或某企业、或小型货车生产厂）和发生时间（或某日）。

2. （2）工人乙的自然情况（如工人乙的姓名、性别、年龄、健康状态等2项以上，或身份证），技术背景资料，安全教育及考核记录。

（3）事故发生当天工人乙工作情况。

（4）板材冲压车间设备、物料位置图。

（5）设备、工件损坏情况，现场残留物、破损部件描述。

（6）工人乙受伤情况描述。现场采取的救护（或应急）措施。

（7）工人乙所在岗位安全操作规程，相关安全管理制度。

（8）起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录。

例题二

识别火电厂的危险源。（22分）

? 某热力发电厂主要生产工艺单元有：贮煤场、煤粉制备与输煤系统、燃烧系统、汽水系统、凝结水系统、化学水系统、循环水系统、除灰渣与除尘脱硫系统、制氢系统、配电与送电系统、车库等，大型设备主要有：锅炉、汽轮机、发电机、磨煤机、制氢装置、水处理装 置、除尘装置等。发电用燃煤，由汽车直接运往贮煤场，在贮煤场用滚轴筛将煤破碎后送进 燃煤锅炉。

? 制氢系统包括制氢装置和氢气储罐。制氢装置为配套电解制氢设备及其管路等。运行时装置中存有的氢气为50kg，与制氢装置边缘距离为30m处，有6个24m3额定工作压力为

3.2MPa，额定工作温度为20℃卧式储罐。作为生产成品的周转储罐。制氢装置与氢气储罐用管道连接。

? 锅炉点火助燃为柴油。厂内有两个2000m3的固定储罐存储了柴油。罐的设计充装系数为0.85，两柴油罐在同一围堰内，在距制氢系统外部边界550m处有一个汽油储罐区，有两个20m3卧式汽油储罐，储罐的设计充装系数为0.85，两个汽油储罐在同一围堰内。

? 相关资料：氢气在0摄氏度，0.1MPa环境中的密度为0.09kg/m3，所用汽油的密度为750kg/m3，所用柴油的密度830kg/m3。标准《重大危险源辨识》（GB18218--2000）中给出：氢气在生产场所的临界量为1吨，在贮存区临界量为10吨，汽油在生产场所的临界量为2吨，在贮存区的临界量为20吨。

问题：

? 1、按职工伤亡事故分类标准分析存在的事故类型及所在的工艺单元：8分。

? 2、存在的化学性危险、有害因素及对应的物质是什么？

? 3、指出重大危险源。

? 4、会发生爆炸的主要设备、装置是哪些？应采取哪些安全装置或设备？

1、答案

? 锅炉爆炸：燃烧系统。

? 容器爆炸：制氢系统、煤粉制备和输煤系统。

? 火灾：贮煤场、制氢系统、配电与送电系统。

? 其他爆炸：制氢系统、煤粉制备和输煤系统。

? 触电：配电与送电系统、循环水系统、化学水系统等

? 车辆伤害：储煤场

? 灼烫：除尘和脱硫系统，

? 淹溺：化学水系统，循环水系统

? 机械伤害：煤粉制备和输煤系统。

? 中毒和窒息：燃烧系统、化学水系统

2、答案

? 易燃易爆物质：氢气、汽油、柴油

? 自燃物质：燃煤

? 腐蚀性物质：硫（硫化物）

3、答案

? 柴油储罐

? 汽油储罐区

? 制氢装置

? 锅炉

4、答案

? 锅炉：安全阀

? 氢气储罐：安全阀

? 制氢装置：安全阀

? 汽油、柴油储罐：阻火器

? 磨煤机：惰性气体或密封保护

例题三

某企业有玻璃器皿生产车间，玻璃器皿制造分为烧制玻璃熔液、吹制成型和退火处理三道主要工序，烧制玻璃溶液的主要装置是玻璃熔化池炉。烧制时，从炉顶部侧面人工加入石英砂（二氧化硅）、纯碱（氢氧化钠）、三氧化二砷等原料，用重油和煤气作燃料烧至1300-1700℃，从炉底侧面排出玻璃熔液。生产车间厂房为钢筋混凝土框架结构。厂房内有46t玻璃熔化池炉1座，炉高6m，炉顶距厂房钢制房梁1.7m，炉底高出地面1.5m。距炉出料口3m处是玻璃器皿自动吹制成型机和退火炉。煤气调压站距厂房直线距离15m，重油储罐距厂房直线距离15m。房内有员工20人正在工作。

由于熔化池炉超期服役，造成炉顶内拱耐火砖损坏，烈焰冲出炉顶近lm，炉两侧的耐火砖也已变形，随时有发生溃炉的可能。20xx年6月11日，当地政府安全生产监督管理部门在进行监督检查时；发现该炉存在重大安全隐患；当即向企业发出暂时停炉、停产的指令。 根据以上场景，回答下列问题：

1．根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-2009）的规定，指出该车间存在的危险和有害因素。

2．根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986)，指出该车间可能发生的事故类

别并说明依据。

1、（1）设备设施缺陷：熔化池炉老化，炉顶部损坏，两侧耐火砖变形, 炉顶离房顶钢梁1.7m

（太近）。

（2）防护缺陷：熔化池炉距煤气调压站、重油罐距离太近。

（3）粉尘（石英砂或二氧化硅

（4）高温物质（或热辐射）

（5）有毒品、腐蚀品（纯碱或氢氧化钠、三氧化二砷）

（6）易燃液体、爆炸品（重油和煤气）

2、（1）坍塌：炉火烘烤房梁引发厂房坍塌；玻璃熔化池炉耐火砖变形熔化池炉倒塌。

（2）火灾：现场使用煤气和重油。

（3）其他爆炸：现场使用煤气。

（4）机械伤害：现场使用成型机等设备。

（5）灼烫：玻璃熔液达1300至1700℃高温。

（6）高处坠落：炉高6m，顶部侧面有加料作业。

（7）物体打击：炉高6m，顶部侧面有加料作业。

（8）中毒和窒息：现场使用煤气，可能发生泄漏。

2 事故应急预案

教材第六章

? 事故应急救援系统是指通过事前计划和应急措施，充分利用一切可能的力量，在事故发生后迅速控制事故发展并尽可能排除事故，保护现场人员和场外人员的安全，将事故对人员、财产和环境造成的损失降低至最低程度。

? 应急预案是应急救援系统的重要组成部分，是针对各种不同的紧急情况而制定的。

2.1应急预案的概念和分类

? 概念：应急预案是针对具体设备、设施、场所个环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲要，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。

? 分类：根据责任主体的性质不同，分为企业预案和政府预案；根据事故影响范围不同，分为现场预案和场外预案。

? 现场预案可分为车间级、工厂级等，场外预案分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。

2.2 应急预案的文件结构及层次

? 应急预案的文件结构

? 总预案

? 程序文件

? 指导说明书

? 应急行动记录

? 应急预案的层次

1）综合预案：相当于总体预案，从总体上阐述应急预案的方针、政策、应急组织结构及相应的职责，应急行动的总体思路等。

2）专项预案：是针对某种具体的、特定类型的紧急情况，如危险物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的。

3）现场预案：在专项预案的基础上，根据具体情况编制。

2.3 应急预案的主要内容

? 根据《国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应

急预案框架指南》(2004)编写，主要内容包括：

（1）总则；

（2）组织指挥体系及职责；

（3）预警及预防机制；

（4）应急响应；

（5）后期处置；

（6）保障措施；

（7）附则；

（8）附录。

2.4 应急预案的编制方法

? 应急预案的编制一般分为5个步骤：

1）成立由各有关部门组成的预案编制小组，指定负责人。

2）危险与应急能力分析。

? 法律法规分析

? 风险分析

? 应急能力分析

3）预案编制。

4）预案的评审与发布。预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和一贯机响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布预案。

5）预案的实施。

?2.5 应急预案的培训

应急预案培训的原则和范围

? 应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高为原则。 ? 应急培训的范围包括：政府主管部门的培训、社区居民的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。

应急培训的基本内容

? 尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训。应急培训主要包括：

1）报警；

2）疏散；

3）火灾应急培训；

4）不同水平应急者培训，分为5种水平。

2.6应急预案的演练

? 应急演练的类型

（1）桌面演练：是指由应急组织的代表或关键岗位人员参加的，按照应急预案及其标准工作程序，讨论紧急情况时应采取行动的演练活动。桌面演练的主要特点是对演练情景进行口头演练，一般是在会议室内举行。

（2）功能演练：口头演练结合现场演练。功能演练是指针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动，主要目的是针对应急响应功能，检验应急人员以及应急体系的策划和响应能力。

（3）全面演练：现场演练为主。指针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行能力的演练活动。

2.6 应急预案的演练

? 应急演练的参与人员

? 应急演练的参与人员包括参演人员、控制人员、模拟人员、评价人员和观摩人员。演练过程中都应佩带能表明其身份的识别符。

（1）参演人员：相当于是通常所说的演员。

（2）控制人员：根据演练情景，控制演练时间进度的人员。

（3）模拟人员：指演练过程中扮演、代替某些应急组织和服务部门的人员，或模拟紧急事件、事态发展的人员。

（4）评价人员：负责观察演练进展情况并予以记录的人员。

（5）观摩人员：指来自有关部门、外部机构以及旁观演练过程的观众。

? 演练结果的评价

? 应急演练结束后应对演练的效果作出评价，提交演练报告，

并详细说明演练过程中发现的问题。按对应急救援工作及时

有效性的影响程度，演练过程中发现的问题可划分为：

（1）不足项：指演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷，可能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救援体系有能力采取合理应对措施，保护公众的安全与健康。不足项应在规定的时间内予以纠正。

（2）整改项：整改项指演练过程中观察或识别出的，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准备缺陷。整改项应在下次演练前予以纠正。

（3）改进项：应急准备过程中应予改善的问题。视情况予以改迸，不必一定要求予以纠正。

例题一

化工厂的应急预案问题。（22分）

某化工厂，原料和中间产品有火灾、中毒性，最终产品是氯气和CP。上级单位要求化工厂制定事故应急预案，厂长甲将任务交给厂调度室主任丙，主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己利用业余时间独自编制事故应急预案。编好后交给厂长甲，厂长甲看后做了如下批示：

1、发生事故后先保重要设备再抢救人员体现爱厂精神。

2、事故应急领导组组长由分管安全生产的副厂长担任符合“谁主管谁负责的原则”。

3、发生事故后由公安消防部门通知附近居民。

4、发生事故后由厂长甲向当地“安监部门”和“环保部门”报告。

5、应急设备设施评估合理。即打印下发执行。

厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急救援指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。演习过程为：

? 第一步：打开氯气库房大门并打开瓶氯气罐的阀门。

? 第二步：参演人员A、B在氯气库房门外假装晕倒。

? 第三步：员工C、D发现事故后先到厂调度室报告。

? 第四步：宣布应急预案启动，全部人员各救其位。

? 第五步：拨打110、119、120报警。

? 第六步：救援队伍到场后进行抢救。

问题：

1、指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。

2、指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。

3、指出该厂应急演习中的不正确的做法。

答案：

1、事故应急预案的编制有何不足和不正确？

1）未成立应急预案编制小组，而且小组成员应包括生产、安全、技术、机动和相关车间的工程技术管理人员，而是交有丙一个人编写。

2）未进行应急预案危险分析。一是要进行法律法规分析，二是要进行危险、危害因素分析，三是要进行应急能力分析。这些工作需要很多人员的参与，丙在没有充分进行分析的基础上即闭门造车编制应急预案，自然会出现很多问题。

3）未组织相关技术人员进行评审即发布了应急预案。

答案：

2、事故应急预案存在何问题，如何改进？

1）应急原则问题。

改进：优先救助人员。

2）应急领导小组组成问题。

改进：应急指挥组组长是厂长，副组长是副厂长。。

3）警报原则（场外公安消防部门通知附近居民，发出警报）。

改进：工厂直接向周围居民，发出警报。。

4）报警程序问题（只报告了2个部门“安监部门”和“环保部门”）

改进：启动应急救援预案后应该同时报告公安、质检部门。

答案：

3、应急预案演练存在何问题。

1）演练组织指挥机构设置在下风向，不合理，应该设置在上风向。

2）演练中不应该打开真的氯气瓶阀门。

3）宣布应急预案启动后，首先应立即拨打110、119、120报警，同时要立即组织救援队伍到现场抢救中毒人员，不能延误。

例题二

总部位于A 省的某集团公司在B 省有甲、乙、丙三家属企业。为加强和规范应急管理工作，该集团公司委托某咨询公司编制应急救援预案。咨询公司通过调查、分析集团公司及下属企业的安全生产风险，完成了应急救援预案起草工作，提交到集团公司会议上进行评审。评审时，集团公司领导的意见是：

（1）集团公司和甲、乙、丙三家企业的应急救援预案在应急组织指挥结构上应保持一致；

（2）集团公司有自己的职工医院和消防队，应急救援时伤员救治要依靠职工医院，抢险力量队伍要依靠集团公司消防队；该集团公司完成了一套应急救援预案的演练计划。

（3）周边居民安全疏散，应由集团公司通知地方政府有关部门由地方政府组织实施；

（4）应急救援预案中因部分内容涉及集团公司商业秘密,应急救援预案不对企业全体员工和外界公开，只传达到各企业中层以上干部；

（5）应急救援预案要报A 省安全生产监督管理部门备案。近期，该集团公司完成了一套应急救援预案的演练计划。该计划设计的演练内容为：

（1）打开液氨储罐阀门，将液氨排到储罐的围堰内；

（2）参演人员在规定的时间内关闭阀门，将围堰内的液氨进行安全处置；

（3）救出模拟中毒人员。

20xx年3月6日，集团公司在甲企业进行了应急救援实战演练，演练地点设在甲企业的液氨储罐区。为保障参演人员、控制人员和观摩人员的安全，集团公司事先调来乙企业全部空

气呼吸器、防毒面具、防爆型无线对讲机和监测仪器，同时调来集团公司消防队所有的水罐车、泡沫车和职工医院的救护车辆。演练从10 点钟开始，按照事先制订的演练计划进行。 10点20 分氨气扩散到厂区外，由于演练前未组织周边群众撤离，扩散的氨气导致两名群众中毒：10点30分，抢救完中毒群众后，演练继续按计划进行。

根据以上场景，回答下列问题（共22 分）：

1．指出应急救援预案评审时，集团公司领导意见中的不妥之处，说明正确的做法。

2．指出本案的应急救援演练中存在的问题。

3．结合本案，简述事故应急救援的基本任务。

1、（共8 分，按得分点给分。）

（1）救援只依靠企业自身力量；要考虑利用社会资源。（1 分）

（2）周边居民安全疏散由集团公司通知地方政府有关部门（1 分）：应该由发生事故企业直接通知地方政府或直接通知周边群众。（1 分）

（3）应急救援预案只传达到企业中层以上干部（1分）：预案应传达到相关人员。（1 分）

（4）应急救援预案只报A 省安全生产监督管理部门备案（1 分）：应报A、B 省企业所在地安全生产监督管理部门备案。（1 分）

2、（共8 分，按得分点给分。）

（1）打开液氨储罐阀门，将液氨排到储罐的围堰内（2 分）

（2）演练中调用其他单位正在使用的全部应急装备（2 分）

（3）出现两名群众急性中毒时，未立即终止演习（2 分）

（4）应急救援演练过程中，未通知周边群众（2分）

3．（共6 分，按得分点给分，最多得6分）

（1）营救受害人员（2

（2）迅速控制事态（2

（3）消除危害后果（2

（4）查清事故原因（2 分） 分） 分） 分）

3 事故调查处理

教材第七章

? 事故调查

? 事故分析

? 事故处理

? 事故预防措施

3.1事故调查

? 目前，我国的伤亡事故调查基本上是按照属地管理，分级负责调查处理的原则。

3.1.1 事故调查的程序

（1）成立事故调查小组；

（2）事故的现场处理；

（3）物证搜集；

（4）事故事实材料的搜集；

（5）证人材料搜集；

（6）现场摄影、事故图绘制；

（7）事故原因分析；

（8）事故调查报告编写；

3.1.2 事故调查分级原则

事故调查工作实行“政府统一领导、分级负责”的原则

1、特别重大事故的调查

特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。

2、重大事故以下等级事故的调查

普通事故的调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。未造成人员伤亡的事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

3.1.3 事故调查组成员的组成

事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

3.1.4 事故调查组的职责

1、查明事故发生的经过：事故的具体时间、地点；事故现场状况及事故现场保护情况；事故发生后采取的应急处置措施情况；事故报告经过；事故抢救情况；事故善后处理情况。

2、查明事故发生的原因：事故发生的直接原因；间接原因；

3、查明人员伤亡情况： 事故发生时人员涉险情况；事故当场人员伤亡情况及人员失踪情况；事故抢救过程中人员伤亡情况；最终伤亡情况。

4.查明事故的直接经济损失：人员伤亡后所支出的费用；事故善后处理费用；事故造成的财产损失费用。

5.认定事故的性质和事故责任：对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任：

(1)直接责任者,即其行为与事故发生有直接责任的人员，如违章作业人员。

(2)主要责任者，即对事故发生负有主要责任的人员，如违章指挥者。

(3)领导责任者，即对事故发生负有领导责任的人员。

6.提出对事故责任者的处理建议：对事故责任者的行政处分、纪律处分建议；对事故责任者的行政处罚建议；对事故责任者追究刑事责任的建议；对事故责任者追究民事责任的建议。

7.总结事故教训：针对安全生产管理、安全投入、安全条件等方面存在的不足和漏洞，查找事故根源。

8.提出事故防范措施和整改意见：提出事故防范措施和整改建议。

9.提交事故调查报告：该调查报告必须经事故调查组全体成员讨论通过并签名。

3.1.5 事故调查的取证

1）现场处理。

? 应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

? 认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。

? 为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。

2）物证搜集。

3）事故事实材料的搜集。

? 与事故鉴别、记录有关的材料；

? 事故发生的有关事实。

4）证人材料搜集。事故发生后，要尽快找被调查者收集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

5）现场摄影及绘图。

3.1.6 事故调查报告的内容

? 事故调查报告主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。

? 事故调查报告通常包括以下主要内容：

(1)事故发生单位概况;

(2)事故发生经过和事故救援情况;

(3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;

(4)事故发生的原因和事故性质;

(5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;

(6)事故防范和整改措施。

3.2.1 事故的原因分析

? 事故原因分为直接原因和间接原因。

? 分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，

从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。

? 事故原因分析的基本步骤为：

1）整理和阅读调查材料；

2）按以下7项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为；

3）确定事故的直接原因；

4）确定事故的间接原因；

5）确定事故责任者

? 直接原因分析

1）机械、物质或环境的不安全状态；

2）人的不安全行为。

? 间接原因分析

1）技术和设计上的缺陷；

2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

3）劳动组织不合理；

4）对现场工作缺乏检查或指导错误；

5）没有安全操作规程或不健全；

6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

7）其他。

3.2.2 事故的统计与分析

? 事故的统计

? 《生产安全事故统计报表制度》(国统函)设计了两张基层报表，用来收集和记录企业发生的每起事故。

? 伤亡事故经济损失

? 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》进行计算，包括直接经济损失和间接经济损失。

? 事故伤害损失工作日

? 按照《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）确定。

? 标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。

3.3.1 事故的性质认定与责任划分

? 事故责任分析是在原因分析的基础上进行，查清事故发生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者、相关单位和人员吸取教训，改进工作。

? 区分事故的性质。分为责任事故和非责任事故。

? 确定事故的责任者。分为直接责任者、主要责任者、领导责任者。

? 事故责任包括行政责任、刑事责任和民事责任3种。

? 事故责任分析的步骤。包括分析事故责任；追究最初造成不安全状态的责任；提出处理意见。

3.3.2 事故处理的原则和依据

? 事故处理的原则

1）事实求是、尊重科学的原则。

2）“四不放过”原则。事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，职工群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。

3）公正、公开的原则。

4）分级管辖原则。

? 事故处理的依据

? 《安全生产法》；

? 《生产安全事故报告和调查处理条例》。

3.3.3 事故责任的确定

? 行政责任

? 行政责任的种类。包括行政处分和行政处罚。

? 安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制裁，包括不作为失职处分和作为失职处分。

? 安全生产责任的行政处罚规定。

? 刑事责任

? 《刑法》与安全生产有关的犯罪主要有：重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪，大型群众性活动重大事故罪和不报或者谎报事故罪等。

? 民事责任

? 是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所承担的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任。

? 事故预防措施也称安全对策措施，即针对发生事故的类别、原因、性质采取相应的安全对策措施。主要分为安全技术、安全管理及教育培训3个方面。

3.4.1 安全技术对策措施

? 防火防爆技术措施

?防止形成爆炸性混合物。

?消除、控制引燃能源。

?惰性防护。

? 电气安全技术措施

?防止人体直接、间接触电。

?接零、接地保护系统。

3.4.1 安全技术对策措施

? 电气安全技术措施

– 漏电保护。

–

–

–

– 绝缘。 电气隔离。 安全电压（或称安全特低电压）。 屏护和安全距离。

– 电气隔离。

? 机械安全技术措施

– 采用本质安全技术。

– 限制机械应力。

? 机械安全技术措施

– 材料和物质的安全性。

– 遵循安全人机工程学原则。

– 设计控制系统的安全原则。

– 安全防护措施。

? 厂内运输安全对策措施

– 着重就安全距离和安全标志、信号方面提出对策措施。

– 根据规程、标准提出对策措施。

– 化学危险品贮运安全对策措施

3.4.2 安全管理对策措施

? 安全管理对策措施通过一系列管理手段将企业的安全生产工作整合、完善、优化，将人、机、物、环境等涉及安全生产工作的各个环节有机地结合起来，在保证安全的前提下正常开展企业生产经营活动，使安全技术对策措施发挥最大的作用。

? 主要安全管理措施包括：

? 建立并完善各项安全管理制度，建立事故。

? 建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。

? 保证安全生产投入，建立事故应急救援预案。

? 有关政府部门加强安全监管。

3.4.3 安全教育和培训

? 生产经营单位应进行全员的安全培训和教育。

? 单位主要负责人和安全生产管理人员应进行法律法规、安全技术、安全管理等方面的培训，取得安全岗位的资格证书。

? 从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

? 特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。

加强新职工、转岗、复工人员的教育培训。

3.5 事故统计

《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721-1987中，关于伤亡事故经济损失主要包括5个方面：

(1)用于伤亡者的费用。

(2)物资损失。

(3)生产成果的减少。

(4)因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失。

(5)因事故引起的其他损失。

1. 直接经济损失的统计范围

(1)人身伤亡后所支出的费用

1)医疗费用（含护理费用）

2)丧葬及抚恤费用

3)补助及救济费用

4)歇工工资

(2)善后处理费用

1)处理事故的事务性费用

2)现场抢救费用

3)清理现场费用

4)事故罚款和赔偿费用

(3)财产损失价值

? １)固定资产损失价值

? ２)流动资产损失价值

2.间接经济损失的统计范围

1)停产、减产损失价值

2)工作损失价值

3)资源损失价值

4)处理环境污染的费用

5)补充新职工的培训费用（见附录）

6)其它损失费用

（３）固定资产损失价值按下列情况计算：

1）报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；

2）损坏的固定资产，以修复费用计算。

（４）流动资产损失价值按下列情况计算：

1）原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；

2）成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。

（5）事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算方法计算。

（６）对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用，从开始支付日期累计到停发日期。

（７）停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，计算其损失的价值。

4.伤亡事故经济损失计算方法

（１）经济损失

计算公式E＝Ed＋Ei （１）

式中： Ｅ——经济损失，万元；

Ed——直接经济损失，万元；

Ei——间接经济损失，万元。

（２）工作损失价值

计算公式Vw=Dl·M/(S*D)

式中：Vw——工作损失价值，万元；

Dl——一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按６０００

个工作日计算，受伤职工视伤害情况按ＧＢ６４４１—８６《企业职工伤亡事故分类标准》的附表确定，日；

Ｍ——企业上年税利（税金加利润），万元；

Ｓ——企业上年平均职工人数；

Ｄ——企业上年法定工作日数，日。

经济损失的评价指标及程度分级

（1）千人经济损失率

RS(‰)=E/S *1000

Rs——千人经济损失率

E——全年内经济损失，万元

S——企业职工平均人数，人

（2）百万元产值经济损失率

Rv(%)=E/Vx100

Rv——百万元产值经济损失率

E——全年内经济损失，万元

V——企业总产值，万元

事故伤害损失工作日

事故伤害损失工作日的计算，按国家标准《事故伤害损失工作日标准》GB/T 15499-1995 中规定计算。

该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的

身体伤害。

该标准中损伤的分类：

肢体损伤、眼部损伤、鼻部损伤、耳部损伤、口腔额面部损伤、头皮颅脑损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆部损伤、脊柱损伤、其他损伤。

由上述损伤造成的损失工作日可查询相关的换算表得出。

例题一

某家具厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。

问：根据上述事故案例回答下列问题：（23分）

1、填空：《安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险品的车间、商店、 不得与员工宿舍在同一座 内，并应当与员工宿舍保持 。（3分）

2、按照《安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？（6分）

3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？（8分）

4、事故调查的基本程序是什么？（6分）

? 参考答案：

1. 仓库、建筑物、安全距离。

2. 按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门及有关部门；不得隐瞒不报、慌报或者拖延不报，不得故意破坏现

场、毁灭有关证据。

3. 事故调查组包括（省、自治区、直辖市）人民政府、安全生产监督管理部门、、有关部门、公安部门、监察部门、检察院、工会、专家。调查组的主要职责是：

（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。

（2）查明事故原因。

（3）确定（查清）事故性质。

（4）确定（查清）事故事故责任（者）。

（5）提出事故处理意见（或责任人处理意见）。

（6）提出防范措施（或整改措施）。

（7）写出（或编写、或提交）事故调查报告。

4. 事故调查按照以下程序进行：

（1）成立事故调查组；

（2）事故现场处理；

（3）事故有关物证的搜集；

（4）事故事实材料的搜集；

（5）证人材料收集；

（6）事故现场摄影及拍照；

（7）事故图绘制；

（8）事故原因的分析；

（9）事故调查报告编写；

例题二

某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，该厂从20xx年12月开始停产整顿，至20xx年4月整顿完毕，经当地安监部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

20xx年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于20xx年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地安监部门在20xx年11月1日对该厂检查中，也指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。

法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。但事实上，自20xx年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。

20xx年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。

未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。

根据上述事故案例回答下列问题：（42分）

? 请确定这起事故的性质，并说明理由。（10分）

? 请分析这起事故的原因。（12分）

? 写出有关责任人的错误事实。（8分）

? 请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施（12分）

参考答案：

1. 重大责任事故（或责任事故）

（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。

（2）在发现卷扬机发生故障，未采取措施，停止违规操作。

（3）操作人员无证操作卷扬机。

2. 分直接原因和间接原因。

直接原因：

（1）卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊

蓝坠地产生碰撞导致吊蓝内黑火药爆炸。

（2）卷扬机操作人员违章操作。

间接原因：

（1）未用专用卷扬机。

（2）作业现场管理混乱。

（3）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。

（4）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全生产，忽视安全管理。

（5）政府有关部门，未督促企业落实整改措施

（6） 操作人员无证上岗

例题二

3.（1）副厂长C，违章指挥。

（2）值班人员D，无证上岗。

（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。

（4）企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。

4. （1）加强安全生产管理，落实安全生产责任制。

（2）杜绝违章指挥、违章操作。

（3）加强从业人员的培训教育。

（4）有关部门加强安全生产监管。

（5）采取有针对性的安全技术措施。

（6）加大安全投入。

例题三

指出煤矿事故的技术和管理问题，提出整改措施。

某煤矿超指标生产，通风系统的巷道未打通，虽然矿上安装了瓦斯监控系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。某日，由于地面冲击，某矿工在未断电的情况下检修照明保护装置，发生瓦斯爆炸。经查，发生事故时，值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检测仪。事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失1000多万元。

问题1：分析与本次事故有关的安全技术问题；

问题2：分析与本次事故有关的安全管理问题；

问题3：针对本次事故，应采取的整改措施。

第1小题：

1、掘进工作面未形成独立通风系统；

2、工人检修电气设备时违章带电作业；

3、因冲击地压造成瓦斯异常涌出，又没有独立通风系统，造成瓦斯超限，达到爆炸

极限；

4、瓦斯监测系统传感器故障，信息传输不畅。

第2小题：

1、超能力生产，导致采掘工作积极紧张；

2、现场监督不严，生产值班工作人员脱岗；

3、机电设备管理混乱，或安全监测设备未能及时维修；

4、安全教育不够，下井人员未佩带自救器和瓦斯检测仪。

第3小题：

1、加强技术管理，保证采掘平衡，生产和通风系统完整畅

通；

2、完善瓦斯监控系统等技术装备，并始终保持良好状态；

3、加强瓦斯测放，降低工作面瓦斯浓度；

4、加强对工人的培训教育，提高工人技术水平和安全意识，自觉使用自救设备。

5、加强现场安全监督，杜绝违章现象。