接诊记录表

姓名：余雪英 编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料：

发现血压、空腹血糠升高半年余，血压波动104-148/80-89mmHg，空腹血糖波动在8-9.5mmol/L,半月前在来宾市人民医院确诊为高血压病1级高危组、2型糖尿病，未接受药物治疗，近周来睡眠不好前来就诊。

既往史、家族史、个人史无特殊。

就诊者的客观资料：

T36.5℃，P69次/分，R20次/分，Bp146/88mmHg。神清。体重：58kg,BMI:23.83,语利，心肺正常，腹平软，双下肢无水肿，余正常。

实验室检查：血常规、肝功、肾功能无异常；空腹血糖：7.56 mmol/L;

心电图：无异常；

超声检查：腹部B超无异常。

评估：

根据病人病史及血压、空腹血糠指标，经系统查体及化验室指标，目前诊断为：1.高血压病1级高危组；2.2型糖尿病。

处置计划：

1.诊断计划：查血脂、眼底、足背动脉。

2.治疗计划：(1)规律锻炼、饮食控制、药物降压、降糖。

（2）银杏叶胶囊0.12，po bid；山楂叶5g/天,茶饮；

（3）二甲双胍肠溶片：0.25，po bid；

3.病人指导计划：（1）定期监测血压、血糖，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；

（2）低盐、低糖、低脂饮食；

（3）精神放松，保持平衡心态；

（4）适当运动，如;步行、运动器材，避免激烈运动，控制体重。

（5）、按时按量服药。

医生签字：

接诊日期：20xx年12月18日 填表说明

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

 

第二篇：老年人接诊记录表

接 诊 记 录 表

姓名： 年龄：

就诊者的主观资料（S）：

反复头痛，头晕 ;肢体麻木伴活动不变，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。

就诊者的客观资料（O）：

BP：136/80，心率68次/分，律齐， ，空腹血糖：6.9mmol/L， 血常规正常，肝功能及肾功能正常， EKG：正常心电图；

评估（A）：

根据病史、体检 ，应加强 督导及追踪观察，空腹血糖正常，血胆固醇增高。 处置计划（P）：

1、每年进行一次前面体检 ，并进行多项辅助检查；

2、2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。

3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。

4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。

5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。

接诊医生：

接诊日期：年月日