接诊记录表

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

入院途径：1门诊 2住院 3转诊

入院时间： 年 月 日 时

入院科别： 付费途径：1医保 2自费 3新农合

门急诊诊断：

处置记录：

辅助检查记录：

医生签字：

接诊日期： 年 月 日

确定诊断：

医生签字：

出院时间：

会诊记录表

姓名：

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称 会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：年

双向转诊单

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存 根

患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

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双向转诊单

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存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

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双向转诊单

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存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

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存 根

患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果 住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

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存 根

患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果 住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

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存 根

患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年 月 日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果 住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

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家庭病床建床告知书

患者及家属：您好，欢迎选择本社区卫生服务中心提供家庭病床服务。现将有关事项告知如下：

一、 收治范围：

家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。具体包括：

— 诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师确认病情稳定适合家庭病床治疗者；

— 经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者；

— 其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者；

— 处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。

二、 建床手续：

1、患者或家属提出建床申请；

2、对属于收治范围的患者，社区卫生服务中心告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；

3、患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》；

4、患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；

5、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、 服务内容：

1、医生查床服务：一般每周查床1次,可根据病情调整查床次数。

2、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

3、告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。

四、 您和家人的义务：

1、提供的患者资料情况属实；

2、通讯方式确保准确畅通；

3、患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；

4、配合责任医师、护士对患者的治疗；

5、按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行。；

6、按要求办理建床、撤床手续；

7、病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；

8、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。

家庭病床建床告知书

(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)

患者签名： （或）家属签名： 与患者关系：

本协议一式二份。

社区卫生服务中心

年 月 日

家庭病床服务协议书

患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心提供家庭病床服务。

患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

“家庭病床病历”

建床记录（即家庭病床病历首页）

患者姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 籍贯

工作单位 家庭地址 电

话

建床日期 供史者（与病人关系） 联系人姓名： 与患者关系：

联系电话：

主诉：

现病史：

既往史、个人史、家族史：

体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；

一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；

既往辅助检查：

建床诊断：

治疗计划：

责任医师签名：

年 月 日

家庭病床查床记录

查床时间： 年 月 日 时 分 查床记录： 查床医生签章： 患者或家属签字：

家庭病床查床记录

查床时间： 年 月 日 时 分 查床记录：

查床医生签章： 患者或家属签字：

家庭病床查床记录

查床时间： 年 月 日 时 分 查床记录： 查床医生签章： 患者或家属签字：

家庭病床查床记录

查床时间： 年 月 日 时 分 查床记录：

查床医生签章： 患者或家属签字：

家庭病床撤床记录

姓名 性别 年龄 建床日

期 撤床日期：

建床诊断：

建床天数

撤床诊断： 查床次数

小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）

转归：治愈□ 好转□ 稳定□ 转院□ 病家要求撤床□ 死亡□

责任医师签名： 年 月 日