劳动能力鉴定申请书

郑州市劳动能力鉴定委员会：

本人 单位 性别 年龄 民族 家庭住址 联系电话 身份证号码 申请鉴定事项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事 项 ）。申请鉴定病种 病情及申请事由 退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，现申请退职鉴定。亲属关系： 姓名：

申请人（签名，按手印）

年 月 日

身份证复印件粘贴处（正反面）

 

第二篇：伤残鉴定申请书

伤残鉴定申请书

申请人： ，男，汉族， 年 月 日出生， 职业，住。电话： 请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：

20xx年3月11日20时许，被告 驾驶着车主系 和西安蓝宇科工贸有限公司的 号车，沿朱雀路由北向南行驶至交大一附院东门，适逢 推自行车沿人行横道由西向东横过道路， 驾车与 相撞，碰撞后 号车因避让不当驶入对向机动车道，与 号车相撞，两车受损， 受伤，造成交通事故。事故发生后，原告被送往西安交通大学医学院第一附属医院救治，诊断为：急性闭合性颅脑损伤：1、右额叶脑挫裂伤，2、颅底骨折，3、左枕部硬膜外血肿；双侧感音神经性聋。于20xx年3月12日入住该医院治疗，于 年 月 日出院共 天；出院医嘱：1、继续用药治疗；2、注意休息，避免劳累；3、耳鼻喉科门诊复查，不适随诊。出院后原告遵医嘱先后数次复查，诊断为：双耳神经性聋(听力损失60dB)，颅脑损伤所致精神障碍。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到各种不适症状，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确

定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致

法院

申请人：