劳动能力鉴定申请表

年     月    日

亲爱的朋友：

对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、《工伤认定决定书》原件和复印件；

2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；

4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；

5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：

    1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(结论)表

(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)

初次(复查)鉴定结论书

省(自治区、直辖市)    市(区)劳鉴   年   号

被    鉴    定    人                     

身    份    证    号                                             

居    住    地    址                                            

用    人    单    位                                            

伤    残    情    况                                            

根据《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合                                     。

鉴定结论为                                             。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向    省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

                                                      XXXX劳动能力鉴定委员会

                                                           年   月    日

注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书

省(自治区、直辖市)    市(区)劳鉴   年   号

被    鉴    定    人                     

身    份    证    号                                            

居    住    地    址                                             

用    人    单    位                                            

伤    残    情    况                                            

根据《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合                                     。

鉴定结论为                                             。

本鉴定结论为最终结论。

                                                      XXXX劳动能力鉴定委员会

                                                           年   月    日

注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

                                                              编号：

劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)

                 ：

你(单位)提出的          劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于    年    月    日收到，经审核，

□1.材料完整，予以收讫；

□2.材料不完整，尚欠缺；

①

②

③

特此告知，请于    年    月    日前补正。

                                                      XXXX劳动能力鉴定委员会

                                                           年   月    日

                                                                                   

编号：

劳动能力鉴定材料收讫补正告知书

                 ：

你(单位)提出的          劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于    年    月    日收到，经审核，

□1.材料完整，予以收讫；

□2.材料不完整，尚欠缺；

①

②

③

特此告知，请于    年    月    日前补正。

                                                      XXXX劳动能力鉴定委员会

                                                           年   月    日

 

第二篇：劳动能力鉴定申请表如何填写

劳动能力鉴定申请表如何填写

劳动能力鉴定申请表如何填写?

有位职工发生了工伤，我们已经以单位的名义写了申请书，听说还要写一份申请表，想问一下哪里有劳动能力鉴定申请表，怎么填写?

中顾网律师解答：

劳动能力鉴定申请表

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工负伤劳动鉴定

职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。

(2)因工负伤劳动能力鉴定

提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

(3)因患职业病劳动能力鉴定

提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。

因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。

(4)因精神病劳动鉴定

提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

相关劳动能力鉴定的法律法规：

《工伤保险条例》

第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。