群德卫生院20xx年慢病管理

工 作 计 划

为了落实县卫生工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我乡实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

1. 执行35岁以上居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达55%。

3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达18%，糖尿病发现登记率应达1.6%以上。

4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、专人负责辖区内各项慢病防治工作。

2、对户籍人口实施35岁以上农村居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的居民档案和名册登记（高血压发现登记率达18%，糖尿病达16%），规范管理和随访率均达55%以上。每季、半年、年 1

终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

4、掌握辖区65岁以上老年体检工作，有开展工作记录及资料。

5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。

群德卫生院

20xx年1月10日

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第二篇：20xx慢病管理工作计划

20xx年度慢病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿 瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健 康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区， 慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段， 社区慢性病的防治工 作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。根据无锡市惠山区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标： 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新 发的首诊病例进行网络直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病 患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种

危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标： 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。

三、高血压工作目标： 1、发现并至少登记高血压患者 100 名；

2、对至少 20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群 20 名； 4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。

四、糖尿病工作目标 ：1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名；

2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到 60%； 3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划： 建立慢病网络直报系统和工作制度； 对社区一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤 病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 2、高血压、糖尿病的管理 （１）、高血压、糖尿病的检出 ：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、 血糖、主动

检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 （２）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、 糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 （３）、高血压患者的随访管理和转诊 ：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血 压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患 者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治 基层实用规范》 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院， 待病情稳定后再转回社区卫生 服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理 的技术支持。 （４）、糖尿病患者的随访管理和转诊： 对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别 进行随访和管理， 并填写 《社区糖尿病患者管理卡》 对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。 。 当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿 病患者进行自我管理支持。 3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 ：（１）、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、 主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 （２）、高血压、糖尿病高危人群健康

指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 4、社区一般人群的健康促进 ：根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 （１）、 在社区建立高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗， 每２月更换１次内容， 制作高血压、 糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 （２）、在社区每月举办 1 次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 (３)、 利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、 糖尿病防治知识的宣传阵地， 摆放各种宣传资料。 (４)、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训 按照《高血压防治基层实用规范》、 《中国高血压防治指南》、 《中国糖尿病防治指南》 对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估 １、过程评估： 高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 ２、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核 1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制

度，工作流程和质量控制等规 章制度，加强自我检查。2、考核指标 （１）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； （２）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； （３）、社区医务人员的培训及培训合格率； （４）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； (５)、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； (６)、高血压、糖尿病控制率； (７)、工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况 (８)、各