1、腹部四部触诊

目的：1.检查孕妇子宫的宫高；

2.确定胎儿的胎产式、胎先露、胎方位；

3.判断胎儿的大小。

准备工作：1.用物准备:检查床

2.孕妇准备：解小便,摆好体位,暴露腹部，双腿屈曲稍分开，使腹肌放松。

3.环境准备：温暖安静。

4.自身准备：洗净双手，将手搓热,向孕妇做出解释。 站在孕妇右侧进行检查； 操作步骤：

第一步手法：

1、检查者两手置于子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度。

目的：估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。

2、以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分

意义：若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则，若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式）。

第二步手法：

1. 方法：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，

两手交替，仔细分辨胎背和胎儿四肢的位置。

2. 判断：平坦饱满者为胎背，并确定胎背朝向前、向侧方或向后；，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。

第三步手法：

1．方法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接

2．判断：若胎先露部仍浮动，表明尚未入盆，若已衔接，则胎先露部不能被推

动。

第四步手法：

1 方法：检查者面向孕妇足端，将两手分别置于先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露入盆的程度。

2 意义：先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突；枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧

注：在做前三部手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。

注意事项：

1、向孕妇解释目的，帮助孕妇摆好体位, 减少衣着暴露.

2、触诊时手法轻柔,减轻孕妇的不适感。

3、触诊结束后,要告知孕妇触诊结果.

2、骨盆外测量

髂棘间径：1．方法：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离

2．正常值：23-26cm

3．临床意义：推测骨盆入口横径长度。

髂嵴间径：1．方法：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离

2．正常值：25-28cm

3．临床意义：推测骨盆入口横径长度。

骶耻外径：1．方法：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘

突下至耻骨联合上缘中点的距离。第五腰椎棘突相当于米

氏菱形窝的上角。

2．正常值：18-20cm

3．临床意义：间接推测骨盆入口前后径长度。

坐骨结节间径 （出口横径）：

1．方法：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱膝，使髋关节和膝关节全屈。用

柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离。

2．正常值：8．5-9．5cm

3．临床意义：直接测出骨盆出口横径长度。若此径小于8 cm时，应加测出口后

矢状径

骨盆出口后矢状径：

1.方法：戴手套后右手示指伸入孕妇肛门，并向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶

尾部，两指共同找到骶尾关节，用尺放于坐骨结节径线上，测量器一端放于坐骨结节间中点，另一端放于骶尾关节处，测量器刻度数字即为后矢状径的长度。

2.正常值：8-9cm

3.临床意义：进一步确定骨盆出口的大小程度。出口后矢状径与坐骨结节间径值

之和大于15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。

测量耻骨弓角度：

1.方法：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在

耻骨降支上，测量两拇指角度，为耻骨弓角度。

2.正常值：为90度，小于80度为不正常。

3.临床意义：反映骨盆出口横径的宽度。

3、听胎心音

妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音，妊娠18~20周用一般听诊器经孕妇腹壁即能听到。

妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或偏左、偏右听到。

妊娠24周后，先通过四步触诊法确定胎产式、胎先露，胎心音多在胎背所在侧最清楚。头先露时胎心在脐左或右下方，臀先露时胎心在脐左或右上方，肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。

正常胎心音为双音，似钟表滴答声，速度较快，正常为每分钟120~160次。

4、肛查胎产式、胎方位及胎先露

操作方法

1、体位：产妇仰卧，两腿屈曲分开。

2、检查者站于产妇右侧，检查前用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道，右手示指戴指套蘸肥皂水后，轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指深入。

3、检查者在直肠内的示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再摸两侧坐骨棘是否突出，并确定先露及其高低，然后用指端掌侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张的厘米数。当宫口近开全时，仅能摸到一个窄边。当宫口开全时，则摸不到宫口边缘。未破膜者，在胎头前方可触到有弹性的胎胞。已破膜者，则能直接触到胎先露，再根据先露指示点与骨盆的关系判断胎方位。例如：触及胎头且无胎头水肿时，可扪清颅缝及囟门的位置，从而确定胎方位。若触及有血管搏动的索状物考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。

[注意事项]

怀疑或诊断前置胎盘者禁止做肛查。

5、预产期推算

(1) 根据末次月经计算：末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；

天数加7（农历加14），为预产期日。举例：最后一次月经是19xx年2月1日，月份 2 + 9，日期 1 + 7 ，预产期=11月8日（85年）

(2) 根据胎动日期计算：如你记不清末次月经日期，可以依据胎动日期来

进行推算。一般胎动开始于怀孕后的18-20周。计算方法为：初产妇是胎动日加20周；经产妇是胎动日加22周。

(3) 根据基础体温曲线计算：将基础体温曲线的低温段的最后一天作为排

卵日，从排卵日向后推算264-268天，或加38周。

(4) 根据B超检查推算：医生做B超时测得胎头双顶间径、头臀长度及股

骨长度即可估算出胎龄，并推算出预产期（此方法大多作为医生B超检查诊断应用）。

(5) 从孕吐开始的时间推算：反应孕吐一般出现在怀孕6周末，就是末次

月经后42天，由此向后推算至280天即为预产期。

(6) 根据子宫底高度大致估计：如果末次月经日期记不清，可以按子宫底

高度大致估计预产期。妊娠四月末，子宫高度在肚脐与耻骨上缘当中（耻骨联合上10厘米）；妊娠五月末，子宫底在脐下2横指（耻骨上16-17厘米）；妊娠六月末，子宫底平肚脐（耻骨上19-20厘米）；妊娠七月末，子宫底在脐上三横指（耻骨上22-23厘米）；妊娠八个月末，子宫底的剑突与脐的正中（耻上24-25厘米）；妊娠九月末，子宫底在剑突下2横指（耻骨上28-30厘米）；妊娠十个月末，子宫底高度又恢复到八个月时的高度，但腹围比八个月时大。

注：预产期并不是说这个日子肯定生，只是大概的时间，预产期前后二周内出生都属正常范围。

6、头盆评估

检查头盆是否相称的具体方法是检查胎头跨耻征。

（1）胎头跨耻征腹部检查法：嘱产妇排尿后，取仰卧位在检查床上，两腿伸直，

充分暴露腹部。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。检查结果有以下三种中的一种：

1.1 胎头跨耻征阴性: 向盆骨方向推压的浮动胎头，能够低于耻骨联合前表面，

提示胎头能够进入骨盆入口，头盆相称。

2.2 胎头跨耻征可疑阳性: 向骨盆腔方向推压的浮动胎头，只能做到胎头于耻骨

联合前表面在同一平面上，提示胎头有可能进入骨盆入口，头盆可疑不相称，可以进行试产。

3.3 胎头跨耻征阳性 向骨盆腔方向推压的浮动胎头，只能做到胎头高于耻骨联

合前表面，提示胎头不可能进入骨盆入口，头盆明显不相称。必须指出，对出现胎头跨耻征阳性的孕妇，还应让孕妇改变检查姿势，变仰卧位两腿伸直为两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若能改变为阴性结果，提示孕妇属于骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。

(2) 胎头跨耻征Mullei-Pinard检查法

胎头跨耻征Mullei-Pinard检查法，实为阴道腹部双合诊检查法

检查方法：

检查者带无菌手套，以示指及中指置于阴道，另一手在腹部向骨盆方向推压，使胎头沿骨盆轴向骨盆入口推进。若在阴道内的手指感觉不到胎头下降，则为胎头跨耻征阳性，表明胎头受阻于耻骨联合上方，头盆不称。若在阴道内的手指感觉到胎头下降进入骨盆入口，则为胎头跨耻征阴性，表明胎头能够进入骨盆入口，头盆相称。

7、胎心监护图识别

胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称，是应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段。胎心监护上主要是两条线，上面一条是胎心率，正常情况下波动在一般表现为基础心率线，表现为一条波形直线，出现胎动时心率会上升，出现一个向上突起的曲线，胎动结束后会慢慢下降，胎动计数>30次／12小时为正常，<10次每12小时提示胎儿缺氧。 下面一条表示宫内压力，只要在宫缩时就会增高。

1、胎心率基线：是指在无宫缩和胎动影响时，10分钟以上的胎心率平均值。包括每分钟心搏次数（正常为120－160bpm）及FHR变异（指FHR有小的周期性波动）。

胎心率基线摆动包括：（1）摆动幅度：指胎心率上下摆动波德高度，正常为10~25bpm（2）摆动频率：指1分钟内波动的次数，正常为至少6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。若基线变平，提示胎儿储备能力丧失。

2、胎心率一过性变化：受胎动、宫缩等影响，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危重要指标。

（1）加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒。

是胎儿良好的表现。

（2）减速：宫缩时胎心率暂时减慢，分三种：

1）早期减速：FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低

点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快。为宫缩时胎头受压引起。

2）变异减速：胎心率减慢与宫缩无固定关系，下降迅速且幅度大（> 70bpm），

持续时间长短不一，但恢复迅速。一般为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。

3）晚期减速：FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度<50bpm，胎心

率恢复水平所需时间较长。一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

3、无应激试验：至在无宫缩无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率缩宫图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本实验以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础。一般认为20分钟至少有三次以上胎动伴胎心率加速>15bpm,持续时间>15秒为正常，称为反应型。若胎动数或加速数少于上述情况或胎动时无胎心率加速为无反应型，应寻找原因。

8、产程图

1、定义：指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。它以一种简单的曲线显示形式，记录了产程的三个主要特点：胎儿情况、产程进展和母亲情况。

2、产程图从临产开始画：

横坐标为临产时间

纵坐标左侧为宫口扩张程度，右侧为先露下降程度．

红圈 示意宫口开大情况；

蓝叉 示意胎头下降情况；

3、正常产程图各期：

1）宫颈扩张曲线：一般子宫颈口扩张曲线可将第一产程分为潜伏期和活跃期： 潜伏期——指规律宫缩开始到子宫颈口扩张 2～3cm，平均每2～3小时开大1cm，一全程需8小时,最大时限为16小时。 活跃期——指从子宫颈口扩张 2～3cm到子宫颈口开全，平均约需4小时，最大时限为8小时。 活跃期又可划分为三个阶段：①加速阶段：从2～3cm到4cm,约需 1.5～2小时。 ②最速阶段：4～8或9cm约需2小时左右。 ③减速阶段：8或9cm 至开全（10cm）约需半小时。

2）先露下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，其余依次类推。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。

9、会阴切开和会阴撕裂缝合

【术前准备】

1．会阴部皮肤消毒准备。

2．0.5%普鲁卡因、30mL注射器、9号长针头、会阴侧切剪刀、血管钳、解剖镊

子、缝合针、肠线和丝线，无菌割症巾或洞单。

【术中注意事项】

1．

2． 切开时间，估计在10～15分钟之内可娩出胎儿。 切口方向与会阴后联合中线夹角45度，若阴部组织肥厚、膨隆，切口方向

角度稍大，以60°为宜。阴道粘膜切口与外阴皮肤切口长短相当。施行产钳术时，切口适当加大，以不使会阴部组织成为阻力或术中再裂伤为度。

3．

4． 切口创面应及时压迫止血，若有较大血管须结扎或缝扎止血。 切口缝合应由粘膜到皮肤，由深到浅，逐层对合缝合。缝合针数不宜过密，

但要止血可靠，不留死腔。术毕应检查阴道，勿使纱布残留。肛诊检查直肠粘膜有无被肠线穿透和损伤，若有穿透，即应拆除缝线，重新缝合。

【术后处理】

1．保持会阴清洁，瞩产妇向健测卧。每日用1：11000新洁尔灭溶液冲洗或擦洗

1～2次，大便后应及时洗净。

2．外阴肿胀，痛者可以50% 硫酸镁或75% 酒精纱布湿热敷，也可加用红外线照射。

3．术后5天拆除皮肤缝线。

10、新生儿脐带处理

用两把血管钳钳夹脐带，在其中间剪断。用75％乙醇消毒脐带根部周围，

在距脐根0．5cm处用无菌粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0．5cm处结扎第二道。必须扎紧防止脐出血，避免用力过猛造成脐带断裂。在第二道结扎线外0．5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用 20％高锰酸钾(potassium permanganate)液消毒脐带断面，药液不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤灼伤。待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。目前还有用气门心、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，均有脐带脱落快和减少脐带感染的效果。处理脐带时注意新生儿保暖。

11、新生儿评分

新生儿评分又称Apgar评分法、阿氏评分，是孩子出生后立即检查他身体状况的标准评估方法。在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7- 10分之间。

评分具体标准是：

1．皮肤颜色：评估新生儿肺部血氧交换的情况。全身皮肤呈粉红色为2分，

手脚末梢呈青紫色为1分，全身呈青紫色为0分。

2．心搏速率：评估新生儿心脏跳动的强度和节律性。心搏有力大于100次

/分钟为2分，心搏微弱小于100次/分钟为1分，听不到心音为0分。

3．呼吸：评估新生儿中枢和肺脏的成熟度。呼吸规律为2分，呼吸节律不

齐（如浅而不规则或急促费力）为1分，没有呼吸为0分。

4．肌张力及运动：评估新生儿中枢反射及肌肉强健度。肌张力正常为2分，

肌张力异常亢进或低下为1分，肌张力松弛为0分。

5．反射：评估新生儿对外界刺激的反应能力。对弹足底或其他刺激大声啼

哭为2分，低声抽泣或皱眉为1分，毫无反应为0分。

以这五项体征为依据，满10分者为正常新生儿，评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分在4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在7- 10分之间，医生会根据孩子的评分予以相应的处理。轻度窒息的新生儿一般经清理呼吸道、吸氧等措施后会很快好转，预后良好。

12、轻度窒息的处理

新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫，以致出生后出现呼吸循环障碍，是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一，必须积极抢救和正确处理才能降低新生病死率及后遗症。

1. 开放气道保持呼吸道通畅

新生儿娩出后立即清除口、咽、鼻、喉器官中的黏液、羊水胎粪等异物，通过拍打足底刺 激使其哭泣而使气道开放，呼吸出现。窒息者立即断脐后，放置远红外保暖床（温度33-34度），立即擦干全身羊水及血迹，患儿取仰卧，头肩抬高 2-3cm，头后伸至中枕位，在喉镜下行气管直视下吸痰，仍无自主呼吸，应立即压正给氧下加胸外心脏按压，必要时辅助呼吸机。

2. 合理的使用氧气，提高新生儿窒息的抢救率

2.1 给氧的注意事项 氧浓度40%-50%为宜，氧流量轻度窒息1-2L/min，重度窒息2-4L/min。 避免长时间持续给氧，有条件在血气监测下用氧。持续PO2 >78mmHg，严密观察病情变化。

2.2 掌握好停氧的指标 患儿自主呼吸、节律、频率正常可停氧，吸氧后面色红润，紫绀退。 呼吸正常可再持续用氧1h后停用，严密观察停氧后病情，发现异常及时报告医生，及时处理。

2.3 保暖 在整个过抢救过程中必须注意保暖。因新生儿体温调节中枢发育不成熟，易受到外界环境影响。在其出生时应立即擦干全身羊水和血迹，减少耗氧和降低代谢，保持 室温26-28℃,相对湿度55%-65%，远红外线保暖床温度在30-32℃，患儿维持肛温36.5-37℃,提高抢救的成功率。

2.4 合理喂养 根据病情决定如何喂养。有吸吮能力，无呕吐、躁动者可直接哺乳，吸吮无 力，偶有呕吐，暂停哺乳。密切观察2h后无异常。可用滴管或鼻饲喂养。喂奶时样耐心细致，喂后患儿给右侧卧位，上身抬高，以免呕吐再次引起窒息。

产妇在分娩其前估计胎儿娩出后有窒息的危险时，应立即做好复苏准备，如抢救的医护人员到场，备好各种抢救仪器药品，为抢救造好有利条件。抢救时做到不慌不乱，迅速、准确、无误把握好抢救时机，提高抢救成功率。

13、双合诊、三合诊和阴道窥器检查

1、双合诊检查：

检查者戴无菌手套，右手或左手食中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出

血。当触及宫颈外口方向朝后时宫体为前倾；朝前时宫体为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内，外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可触及清子宫的位置，大小，形状，软硬度，活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。弄清子宫情况后，将阴道内两手指由宫颈后方移向一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部触及，与此同时，另一手从同侧腹壁髂棘水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块，增厚或压痛。正常卵巢可触及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。

2、三合诊：是指阴道、直肠及腹部联合检查。

以一手示指伸入阴道、中指伸入直肠以替代双合诊时的两指，另一手置于下腹部协同触诊，其余检查步骤与双合诊时相同，是对双合诊检查不足的主要弥补。可查清后倾或后屈子宫的大小、子宫后壁情况、宫颈旁、子宫直肠凹陷、宫骶韧带和盆腔后部病变等。

对于以下疾病，三合诊是必不可少地步骤：结核、子宫内膜异位症、盆腔炎症以及女性生殖器的良、恶性肿瘤。子宫颈癌患者做三合诊检查，对于确定临床分期、选择治疗方法有重要意义。

3、阴道窥器检查：应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，以免漏诊。

（1）放置和取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治疗操作，阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合表面涂滑润剂以利插入，避免损伤。若取阴道分泌物作细胞涂片检查时，则不应用滑润剂以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。

(2)视诊 ①检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。②检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞一柱交接部或宫颈分泌物。

14、宫颈刮片的取材和制作方法

宫颈刮片，也就是Pap Smear，是指从子宫颈部取少量的细胞样品，放在玻璃片上，然后在显微镜下研究是否异常。宫颈刮片是目前广泛检查子宫颈癌最简便有效的诊断方法。

方法：在充分暴露子宫颈外口后，将刮片在子宫颈外口处旋转一周即360度，轻轻刮取该处的粘膜及分泌物。然后将取下的分泌物均匀地涂在有编号的玻片上，立即固定于95％的乙醇内15分钟，取出后用巴氏染色法染色。

这种诊断方法不会引起宫颈损伤，也不会引起疼痛。 当然为了不影响宫颈刮片的诊断率，还应注意以下几个问题：

1、 刮片前24小时内被检查者避免性生活。

2、 计划检查前24～48小时内不要冲洗阴道或使用置入阴道的栓剂，也不要进行阴道内诊 检查。

3、 有炎症时先进行治疗，然后再刮片，以免片中充满大量白细胞和炎性细胞，影响诊断。

4、 检查最好安排在非月经期进行。

15、宫颈组织活检

【适应症】

1．临床疑有子宫颈癌。

2．宫颈刮片细胞学检查发现可疑细胞或典型癌细胞者。

3．宫颈有赘生物或溃疡，久治不愈的严重宫颈糜烂、结核、湿疣或梅毒等。

4．对宫颈不典型增生等病变，经治疗后须观察疗效者。

【禁忌症】

急性生殖道炎症者。

【术前要求】：

1．阴道内无明显炎症者。

2．月经来潮前一周不宜作活检以防止活检处伤口愈合延迟或再度出血

【器械与药物】

窥阴器、宫颈活检钳(必要时用鼠齿钳、剪刀或尖刀)、消毒纱块。

【操作方法及步骤】

1.患者排尿后上检查床，取膀胱截石位。 ·

2.以窥阴器暴露官颈，用棉签拭去粘附于宫颈表面的粘液，并涂以75％的酒精消毒。

3.以子宫颈活检钳顶住宫颈病变区，夹取病变组织。有困难时可用宫颈钳牵拉宫颈，以便于活检。如无活检钳时可用鼠齿钳夹持欲取组织，以剪刀或尖刀割取。

4.检后用消毒纱布紧压止血，待无活动性出血后，宫颈表面紧塞一带线棉塞或带尾纱块布，嘱于24小时后取出。

5.将所取组织，放人10％甲醛溶液中固定，详细填写检验申请单并送病检。

【注意事项】

1.活检标本应取自宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界间的移行带处，该处为宫颈鳞状细胞癌的好发部位。移行带的宽度为0．2—1厘米，其位置随年龄而移动，育龄妇女由于受雌激素的影响，位于宫颈外口或接近外口的宫颈表面处；绝经后的高龄妇女常向内方移动，位于宫颈外口以内处。

2.活检标本除包括上皮外，应有足够的间质。组织大小以0．2—0．3厘米直径为宜。3、阴道镜检能确切地观察到宫颈表面的病变，对选择取材处有重要的指导意义，也可在涂沫复方碘溶液(碘1克+碘化钾2克+水10毫升)后或在荧光检查指导下取材。

4.对肉眼不易辨认的可疑癌灶，除取触血处的组织外，应采用四角法，例如在3、6、9、12点多处取材，并分块、分瓶标记送检。

5.疑有癌灶累及宫颈管者，同时行刮宫颈管术。

16 、诊断刮宫的适应症禁忌症及手术步骤 适应症

1．子宫异常出血或阴道排液，疑为子宫内膜癌或宫颈管癌者。

2．月经失调，如功能失调性子宫出血或闭经。需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应。

3．不孕症，需了解有无排卵或疑有子宫内膜结核者。

4．因官腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，刮宫不仅有助于诊断，还有止血效果。

禁忌症：

滴虫、假丝酵母菌感染或细菌感染所致急性阴道炎、急性宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎性疾病。

手术步骤：

一般不需麻醉。对宫颈内口较紧者，酌情给镇痛剂、局麻或静脉麻醉。

1．排尿后，受检者取膀胱截石位，查明子宫大小及位置。

2．常规消毒外阴，铺孔巾（按阴道手术前消毒铺单操作）。阴道窥器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及宫颈外口。

3．以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，（需分段诊刮时，则在后穹隆部置一干净湿纱布，轻刮 颈管数周，若有组织刮出单独送病理检查）用探针测量宫颈管及宫腔深度。

4．使用刮匙取适量子宫内膜送检。将刮匙送达宫底部，自上而下沿宫壁刮取，夹出组织，置于无菌纱布上，再去另一条。

5．查看无活动性出血，术毕，取下宫颈钳，收集全部组织固定10%甲醛中送检。

17、基础体温测量的方法

定义：人体在较长时间（6小时）的睡眠后醒来，尚未进行任何活动之前所测量到的体温称之为基础体温(Basal Body Temperature，BBT),又称静息体温。比如

在早晨从熟睡中醒来，体温尚未受到运动饮食或情绪变化影响时所测出的体温。 测量与记录基础体温：

1、买一支基础体温计。基础体温计与一般体温计不同，它的刻度较密，一般以

摄氏36.7度(刻度24)为高低温的分界。 (36度--刻度10；38度--刻度50)。

2、将基础体温计于睡前放在枕边可随手拿到之处，于次日睡醒，尚未起床活动

时，放在舌下测量三分钟后读数，并记录在基础体温表上。

3、早晨量记体温有困难者，可在每天某一固定时间量。

4、测量体温前严禁起床，大小便、进食、说话等，前半小时不可激烈运动或饮用冷热食品。5、月经来潮和同房日须附加记号标示，遇有发烧饮酒过度晚睡晚起等会影响体温的状况， 亦应特别注记说明。

临床意义意义：

1.判断是否排卵指导避孕：

一般卵泡期基础体温为36.5℃，黄体期上升0.5℃以上，因而出现双相表现，表示有排卵，若单相型无后期升高的体温曲线，提示无排卵，其准确率为70％~80％。如果在24小时之内，体温增高了0.3～0.6℃，甚至更高，那么则表示处于排卵的状态。另外，基础体温也大略可以看出排出卵子的质量优劣程度。如果基础体温高温期较长，可以持续13～14天，那么就表示卵子的质量不错。

2.诊断早孕和判断孕早期安危

如果持续两周以上较高的基础体温，就要考虑去医院检查一下，因为你有可能是怀孕了。若≥20日可确定为早孕。在孕早期BBT曲线渐渐下降，表示黄体功能不足或胎盘功能不良，有流产倾向。

3.观察黄体功能

排卵后BBT应立即上升，且持续在高水平≥11日。若BBT呈阶梯形上升，曲线需3日后才达高水平或BBT稳定上升<11日，可诊断为黄体功能不足(1uteal phase defeot，LPD)。 4.提示其他病变

经期BBT不降低，可能有子宫内膜异位症或早期亚临床流产，子宫内膜异位症的病灶出血后会产生吸收热。原发闭经患者BBT呈双相型时，应考虑子宫性闭经，如先天性无子宫或生殖道结核使子宫内膜破坏等。

5.推算适宜的内膜活检时间

周期不规则的患者，要了解子宫内膜有无分泌反应和黄体的功能，应在BBT上升后估计下次月经来潮前2～3日作内膜活检。

18、宫颈粘液检查方法

采集方法：以窥器插入阴道，暴露宫颈，用干棉球擦干宫颈外口周围的分泌物，以干燥消毒的塑料或玻璃导管轻轻插入宫颈管内，以负压抽吸，吸尽为止。操作时应避免出血。

宫颈粘液是由子宫颈腺体所分泌的一种含有糖蛋白、氯化钠等物质的液体。它在卵巢激素的影响下，它的色泽和拉力等方面都会随着月经周期而发生变化。在临床上经常用宫颈粘液的变化来判断是否有排卵，并且还可以用于宫颈性不孕症、月经不调和妊娠诊断和处理。

宫颈粘液的周期性变化：宫颈粘膜腺细胞分泌的粘液在卵巢性激素的影响下也有明显的周期性改变。雌、孕激素可调节宫颈粘膜腺细胞的分泌功能。月经来潮后，体内雌激素水平降低，此时宫颈管分泌的粘液量很少。随着雌激素水平提高，粘液分泌量不断增加，至排卵期宫颈分泌的粘液变得非常稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。宫颈粘液图片干燥后置于显微镜下检查，可见羊齿植物叶状结晶。这种结晶在月经周期第6-7日即可出现，到排卵期结晶形状最清晰而典型。排卵后受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查可发现结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右，完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。临床上根据宫颈粘液检查，可了解卵巢的功能状态。

19、置阴道隔膜放置节育环

一.置阴道隔膜

1.阴道隔膜是一种女用避孕工具，俗称子宫帽，它是用优质乳胶薄膜制成，外形象圆顶帽子，边缘有一个合金的弹簧圈，富有弹性，便于放取。阴道隔膜按弹簧圈外圆直径大小分为50、55、60、65、70、75、80等7个型号，弹簧圈外圆直径50毫米为50号，其他以此类推。我国妇女一般用65、70和75三种型号。性交前将阴道隔膜放在阴道内盖住子宫颈，使精子不能进入子宫腔，从而起到避孕作用。

2.不宜使用阴道隔膜的情况：（1）患有阴道炎、重度子宫颈糜烂等生殖器官炎症的妇女不宜使用，否则会加重病情。（2）患有子宫脱垂、阴道过紧、阴道壁松弛的妇女，因阴道隔膜不能放到合适的位置，故不宜使用。（3）有习惯性便秘的妇女，因直肠内充满粪便，可使阴道后穹窿的形状发生改变，影响阴道隔膜的正确安放，故也不宜使用。（4）对橡胶过敏的妇女以及不能正确掌握阴道隔膜放置技术的妇女均不宜使用。

3.使用方法

（1）阴道隔膜在使用前，首先要做妇科检查，根据阴道大小选择适当型号的阴道隔膜试行放入。

（2）放置阴道隔膜前须先排尿，洗净双手，检查阴道隔膜有无破损

（3）在阴道隔膜上及弹簧圈上涂上避孕药膏，这样从阴道隔膜边缘进入隔膜内的精子就能被避孕药膏杀死

（4）将两腿分开，用右手拇指、食指和中指将阴道隔膜捏成狭长形，左手分开阴唇，然后将其沿阴道后壁送入阴道内；弹簧圈的后缘一直顶到阴道后上部，用食指将弹簧圈紧紧托住阴道顶部，恰好把子宫颈盖住，再把阴道隔膜的弹簧圈前缘向上顶在耻骨后面

（5）用手指进入阴道内检查阴道隔膜是否将子宫颈盖好，如果没有盖好，应取出重放。阴道隔膜放好后即可进行性交，性交后8-12小时才能取出，否则仍有怀孕可能，但最长不宜超过24小时。取出阴道隔膜的姿势同放入时一样，用洗净的手指伸入阴道内钩住弹簧圈轻轻向阴道外拉出即可。阴道隔膜取出后用温水或肥皂水洗净擦干，扑上滑石粉放在洁净干燥的盒子

中，以备下次再用。一般来说，一个阴道隔膜可以反复使用两年。阴道隔膜不要接触油类物质(如凡士林)，以免损坏乳胶膜。

4.注意事项

（1）选择型号合适的阴道隔膜，如果阴道隔膜过大或过小，子宫颈就遮盖不严而导致避孕失败。

（2）使用前要检查乳胶膜，如发现有漏孔、裂缝、发粘及弹簧圈变形，则不宜使用。（3）阴道隔膜的位置一定要放置正确，放入后还要检查是否确实盖住了子宫颈，如没有盖严应取出重放。

（4）在阴道隔膜上涂避孕药膏可以提高避孕效果，同时还可以使阴道隔膜容易放入阴道。

（5）性交后8-12小时才能取出阴道隔膜，因为精子在阴道里存活的时间一般不超过8小时。若取出过早，精子还没有死亡，仍有怀孕可能；但也不能取出过晚，最迟不超过24小时，因为放置时间过长，阴道隔膜刺激阴道壁使阴道内分泌物增多，容易引起感染。妇女生育以后，阴道长度、松弛度都会发生变化，最好于产后3个月重新选配阴道隔膜的型号。

二.防治节育环

【适应证】

凡育龄期妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。

【禁忌证】

1. 生殖道急性炎症。

2. 妊娠或妊娠可疑。

3．人工流产出血较多，怀疑有妊娠组织残留或有感染；中期妊娠引产、分

娩、剖宫产胎盘娩出后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能。

4．生殖器官肿瘤。

5．生殖器官畸形，如纵隔子宫、双子宫等。

6. 严重的全身性疾患。

7. 宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。

8．宫腔＜5.5cm或＞9.0cm（除外足月分娩后、大月份引产后、放置含铜无

支架IUD）。

9. 近3个月内有月经过多、过频或不规则出血。

【放置时间】

1. 月经干净后3～7日无性交；

2. 产后42日恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；

3. 剖宫产后半年放置；

4. 人工流产后立即放置；

5. 含孕激素IUD于月经第3日放置；

6. 自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置 ；

7. 哺乳期放置应先排除早孕可能。

【手术操作】

以铜T型节育器为例：

1．膀胱排空后取膀胱截石位，常规外阴消毒、阴道冲洗。

2．铺无菌孔巾，摆好器械。

3．阴道双合诊检查了解子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块。

4．置入窥阴器暴露宫颈，碘伏消毒宫颈、穹窿。

5．用宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉，若子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈水平位，用子宫探针测量宫腔深度后，顺号扩张宫颈，一般扩张为5～6号。

6．将尾丝与实心棒均置入放置管内，实心棒放在“T”丝臂下端，尾

丝位于实心棒旁，折叠T横臂使其两端插入放置管内，折叠后放置时间应低于5min防止变形，将调节器置入宫腔深度处，且调节器长轴方向与T横臂方向一致。

7．沿宫腔方向经宫颈送入装有T的放置管，保持调节器平面与子宫前后壁间，送入深度以与宫底相接触即可，此时可见调节器的位置约在宫颈外口约1cm处。固定实心杆，将放置器后退1.2cm，此时横臂向两侧伸展恢复水平位，再将放置管上移至T横臂下端，并将T送达宫底，此时调节器正好位于子宫外口处，抽出实心杆，再从宫腔内缓慢撤出放置管，剪去外置的尾丝保留约1.5cm。

【并发症及防治】

1．疼痛：子宫排异性收缩常引起疼痛，尤其是在选择的节育器过大或未置入宫底时，疼痛强烈，应取出或更换一枚较小型号IUD。

2．出血：放器后有少量不规则出血是IUD与子宫壁相接触引起子宫收缩，内膜局部破损所致，无须处理。如出血量较多或月经量过多、出血时间长，应警惕并发感染的存在。必要时取出IUD，同时给予抗感染治疗。

3．感染：术后2～3天感下腹隐痛逐渐加剧，伴体温升高，阴道内有血性分泌物，明确诊断后，即应取出IUD并予以抗感染治疗。为预防感染操作过程中要严格遵守无菌原则。

4．子宫壁损伤：IUD造成的子宫壁损伤可为完全性穿透或部分嵌顿于子宫壁内，多由于：

⑴未查明子宫位置与屈度。

⑵操作不当：好发于哺乳期的子宫，IUD从宫底尤其两角部穿出。一经诊断IUD异位，应立即取出，根据异位位置经腹或经阴道取出。

5．节育器嵌顿：IUD过大或断裂导致IUD部分或全部嵌入肌壁，一旦发现应及时取出。

6．脱环和带器妊娠：多与术者的技术熟练程度、IUD的大小及材料有

关。受试者宫口过松、劳动过强、过大或放置IUD后月经过多也易引起IUD脱落。IUD未放置入宫底或IUD过小、位于子宫腔的下方或一侧、IUD异位、子宫畸形、哺乳期放置均可导致带器妊娠。若多次脱落或带器妊娠应劝其改用其它避孕方法。

【取出节育器的指征】

1．到期根据实情需要更换。

2．腰痛或下腹部胀痛，经期疼痛加剧而影响正常生活。

3．月经血量增多、持续时间长、超过7天、有贫血症状或有月经紊乱经治疗无效。

4．需要再妊娠者或放置时间已超过使用期，虽无症状，可取出更换节育器。

5．经绝后一年、不需要再避孕、改用其他避孕方法或绝育。

20、人工流产术和输卵管结扎术

人工流产术

早孕人工流产是指妊娠12周以内，以手术终止妊娠的方法。目前采用最多的是负压吸引术，为我国首创。个别孕周数稍大者，可行钳刮术。人流应作为避孕失败的补救措施，因其对身体可造成一定的损害，故不应作为节育方法，更不能代替避孕措施。

负压吸引在妊娠10周以内，用吸管伸入宫腔，以54～66KPa（400～500mmHg）的负压，将胚胎组织吸出而终止妊娠。

一、适应症

1.避孕失败，要求终止妊娠而无禁忌症者；

2.因各种疾病不宜继续妊娠者。

二、禁忌症

1.各种急、慢性全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害，如心衰，高血压等；

2.急、慢性生殖系统炎症，如霉菌性阴道炎、宫颈重度糜烂等；

3.妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。

4.术前体温＞38℃者。

5.3天内有性交史者。

三、术前准备：

询问病史，常规查体及妇科检查，必要时做血、尿常规及肝、肾功能检查。

四、手术步骤

（一）电吸引人工流产术

1.排空膀胱，取膀胱截石位。

2.先用肥皂水擦洗外阴、阴道，冲净后用1‰新洁尔灭溶液擦洗，铺无菌单。

3.内诊明确子宫大小及位置。

4.用窥器暴露宫颈，根据子宫位置用组织钳钳夹宫颈前唇或后唇，再以碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿。用子宫探针顺子宫方向轻轻探测宫腔深度，然后用扩宫器将宫颈管逐渐扩大至7～8号，便于6～7号吸刮器吸刮时通过。如行搔刮术，应扩大至8～10号，使中号刮匙及小卵园钳能进入宫腔，扩张器要顺宫腔曲度徐徐伸入，在通过宫颈内口后即不要再前进。孕周数较大者，为使宫颈口松驰便于手术，可在术前一天由宫颈口插入一消毒橡皮导尿管或消毒牛夕，次日手术前抽出，操作时应严格无菌技术。

5.操作时将橡皮管一端接上吸刮管，一端接电动吸引人流机，将负压调节到54KPa（400mmHg）左右，然后将吸刮器顺宫腔方向轻轻插入，慢慢进入宫底，注意吸刮器上的刻度深度，不应超过探针所测得深度。开放负压，顺时针方向由宫底到宫颈内口处上下来回移动，寻找胚胎着床部位（前位子宫多在前壁着床，后

位子宫多在后壁着床），找到时可感到有内容物从吸刮管内通过所引起的轻微震动感（图186）。若橡皮管被胚胎组织堵住吸不动时，可将吸管头慢慢退至宫口，使进入少量空气，多能将管腔内容物吸进瓶内。必要时，可用止血钳将吸管口堵塞之胚胎组织夹出。胚胎组织吸刮净后，子宫多明显缩小，宫腔四壁出现粗糙感，搔刮时“喳喳”作响，并紧贴吸刮管口，使其不易移动。此时取出吸管可仅带出少量血性泡沫，无出血。为避免胚胎组织残留，最后可再用小刮匙轻轻搔乱子宫双角及宫腔四壁。

（二）钳刮人流术

适用于妊娠10～14周。手术前12小时，可在宫颈管插放无菌导管或消毒牛夕，使宫颈自动缓慢扩张，以利次日手术。术中宫颈应充分扩张，一般扩至8～12号。先用卵圆钳夹破胎膜吸出羊水，然后钳夹胚囊、胎儿、胎盘，术中可辅助吸刮，方法同前。至四壁出现粗糙感，此时可换用小刮匙轻刮子宫两角，防止胚胎组织残留。子宫较大或出血较多者，可于宫颈周围注入催产素10～20U。术后应检查刮出物是否够量，以防有残留。

五、注意事项

（一）吸刮前应肯定负压吸引是“吸”而不是“吹”，以防发生严重事故；

（二）吸刮时负压以调节到54～66KPa（400～500mmHg）为宜，待吸出胚囊后27KPa（200mmHg）左右负压轻轻吸刮宫腔四周，以减少创伤机会；（三）术后测宫腔深度，应较术前缩小1～3cm，另检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符。未发现绒毛组织者，应考虑：1.误诊；2.漏吸；3.子宫畸形；4.宫外孕。有疑问时，应将刮出物送病检，或复查hCG及行B超检查，并随访。

六、术后处理

1.术后卧床休息1～2小时；休息2周。大月份钳刮者，可延长休息时间。

2.术后一个月内避免性生活及盆浴。第一次月经来潮后，应立即采取避孕措施。

七、并发症及其防治

1.人工流产综合反应 少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、血

压下降、出汗、头晕、胸闷甚至昏厥、抽搐等。主要因宫颈、子宫受到机械性刺激后，迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛、心脏传导功能发生障碍所致。故手术操作宜轻柔，尽量减少不必要的刺激，出现症状后，可立即静注阿托品0.5～1mg，以减轻症状。

2.术后流血、感染及子宫复旧不全 大都因部分胚胎组织残留宫腔内及（或）并发感染所致，应及时作出诊断处理。为防止其发生，应严格掌握手术适应症，有炎症未经治疗或治疗未痊愈者，不予手术；手术时必须认真仔细，并严格执行无菌操作。

另外，应考虑有无漏吸的可能，如漏吸子宫多会继续增大。漏吸易发生于孕6周以内，胚胎组织附着在宫角附近或是子宫过度前屈或后屈等情况下，手术中应注意到这些问题。确诊为漏吸时，须再次手术清除。

3.穿孔 多发生于峡部及宫角处，可导致内出血、感染、脏器损伤等严重后果。

3.1、原因 穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，扩宫器、吸刮管未顺宫腔弯度（图187）插入并用力过猛等情况下。子宫显著前屈或后屈者更易发生。刮宫操作粗暴亦可穿破子宫。

3.2、临床表现 与穿孔的部位、大小、有无内出血或内脏损伤等有关，可出现：

（1）伤口较小可不引起任何症状，或仅在下腹部稍有压痛。

（2）伤口大尤其当内脏也受损时，患者可突感下腹剧痛。当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在侧壁，可损伤子宫血管，发生阔韧带血肿。

（3）若术者未发觉子宫穿孔而继续吸刮或夹持组织，则有可能将大网膜或肠管拉入宫腔内，孕妇可感到撕裂样疼痛。等肠管损伤未及时处理，将发生急性腹膜炎。

3.3、诊断

（1）根据病史及临床表现。

（2）术中发觉器械进入宫腔深度明显地超过妊娠周数应有的深度或原来探测的深度及（或）有无底感者，即可诊断。发现大网膜、肠管被拉出时，则确诊无疑。如孕妇突然感腹痛，又有内出血或休克等现象，或术后出现腹膜炎症状等，均应考虑为穿孔引起。

3.4、预防

(1)术中要聚精会神，并严格遵守操作规程。

(2）术前必须查清子宫的大小及位置，注意子宫特点，如哺乳期及有近期剖宫史的子宫，均较易穿孔。对子宫前屈者牵拉宫颈后唇，后屈者牵拉前唇，可改变子宫的曲度，使子宫呈水平位（中位），以利操作。注意必须顺宫腔的曲度缓缓送入器械，并切勿超过所探得的深度，操作必须轻缓。

（3）如钳夹胚胎组织退出时有困难，应松开另换个部位再夹，因可能夹住宫壁，硬行牵拉将造成子宫创伤。

（4）子宫较大较软者，可于手术中，宫颈周围注射催产素10U～20U，以增加安全性。

3.5处理 发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。

（1）如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者，可于宫颈周围组织注射催产素10U～20U或麦角新碱0.2～0.4mg，以加强宫缩，促使破孔闭合，制止出血，并给抗感染药物。同时应密切观察病情变化。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。

（2）如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。

4.宫颈或宫腔粘连、月经失调 为人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3

个月，促使内膜增生剥脱。

输卵管结扎术

【适应证】

1、已婚妇女自愿要求输卵管结扎术而无禁忌证。

2、因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传病等不宜妊娠者。

【禁忌证】

1、有感染情况，如腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等。

2、全身情况虚弱，不能经受手术者，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭和其他疾患的急性阶段。

3、24小时内测量体温两次间隔4小时，均在37.50C以上者，应暂缓。

4、严重的神经官能症者。

【手术时间】

1、以月经后3～7天为宜，应尽量避免在排卵后或月经期进行。

2、分娩后、中期妊娠引产流产后、人流后（不适用银夹法）。

3、自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后。

4、哺乳期闭经排除妊娠后。

5、取出宫内节育器后。

6、剖宫产、小剖宫产或其他开腹手术（有感染可能的手术除外）同时。

7、妊娠或带器者要求绝育，必须先终止妊娠或取出节育器，然后进行输卵管结扎。

【术前准备】

1、做好术前咨询。夫妻双方知情，签署同意书。

2、详细询问病史。注意有无腹部手术史。

3、做体格检查，包括测血压、脉搏、体温、心肺听诊及妇科检查。必要时查宫颈防癌刮片，1年内检查正常者可免做。

4、查血、尿常规及出凝血时间。做肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查。必要时胸透。术前应完成病历记录。

5、采用普鲁卡因麻醉者应作皮试。

6、腹部备皮包括脐部处理。

7、临术前排空膀胱，注意有无残余尿。

8、必要时术前半小时至1小时给予镇静剂。

9、术前空腹或进食4小时后。

【手术准备】

1、手术必须在手术室进行。

2、手术者应戴帽子、口罩。常规刷手后穿无菌衣及戴无菌手套。

3、受术者取平卧位，或头低臀高位。

4、用2.5％碘酒及75％酒精或碘伏消毒皮肤。

消毒范围：上达剑突下水平，下至阴阜、耻骨联合及腹股沟以下，并至大腿上1/3处，两侧达腋中线。

5、用无菌巾遮盖腹部，露出手术视野，并罩以无菌大单。

【麻醉】

1、切口部位注射0.5～1％普鲁卡因作局部浸润麻醉。亦可选用0.5%利多卡因。

2、也可酌情选用其他麻醉方法。

【手术步骤】

1、以选择纵切口为宜，也可选用横切口。长度约2～3cm。产后结扎者，明确宫底的高度，产后子宫过软的，轻轻按摩使之变硬，切口上缘在宫底下二横指。月经后结扎者，切口下缘距耻骨联合（上缘）二横指即3～4cm处。

2、逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌。提取腹膜，避开膀胱和血管，避免钳夹腹膜下肠管。确认为腹膜，将其切开后进入腹腔。

3、寻找输卵管要稳、准、轻，可采取以下方法提取输卵管。（1）指板法如子宫为后位，先复到前位。用食指进入腹腔触及子宫，沿子宫角部滑向输卵管后方，再将压板放入，将输卵管置于手指与压板之间，共同滑向输卵管壶腹部，再一同轻轻取出。（2）吊钩法将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹，吊钩背部紧贴子宫前壁，滑至宫底部后方，然后向一侧输卵管滑去，勾住输卵管壶腹部后，轻轻提起，在直视下，用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲。（3）卵圆钳夹取法如子宫后位，先复到前位。用无齿无扣弯头卵圆钳进腹腔后，沿前腹壁下经膀胱子宫陷凹滑过子宫体前壁至子宫角处，然后分开卵圆钳二叶，滑向输卵管，向内旋转900，虚夹住输卵管壶腹

部，并提出输卵管。

4、提出的输卵管均须追溯到伞端，确定输卵管无误。常规检查双侧卵巢。

5、阻断输卵管方法，可根据各地经验，但必须力求方法有效、简单、并发症少。

(1)抽芯近端包埋法：用两把组织钳将输卵管峡部提起，两钳距离为2~3.0cm左右。选择峡部无血管区，先在浆膜下注[FS:PAGE]射少量生理盐水，使浆膜层浮起，再将该部浆膜切开，游离出输卵管后，用两把蚊式钳夹住两端，中间切除1~1.5cm，用4号丝线分别结扎两断端，远端同时环绕结扎浆膜层，用0号丝线将近端包埋缝合于输卵管浆膜内。(2)银夹法：将银夹安放在放置钳上，钳嘴对准提起的输卵管峡部，使峡部横径全部进入银夹的二臂环抱之中，缓缓紧压钳柄，压迫夹的上下臂，使银夹紧压在输卵管上，持续压迫1～2秒钟然后放开上夹钳，检查银夹是否平整地夹在输卵管上。(3)输卵管折叠结扎切断法（普氏改良法）：此法仅在上述方法不能施行时采用。1)以一把鼠齿钳提起输卵管峡部，使之折叠。

2)在距顶端1.5cm处用血管钳压挫输卵管1分钟。3)用7号丝线穿过系膜，于压挫处先结扎近侧输卵管后，后环绕结扎远侧，必要时再环绕结扎近侧。4)在结扎线上方剪去约1cm长的一段输卵管。以同样方法结扎对侧输卵管。

6、检查腹腔内、腹壁各层有无出血、血肿及组织损伤。

7、清点纱布和器械无误关闭腹腔，用丝线逐层缝合腹壁。

8、用无菌纱布覆盖伤口。

【术中注意事项】1、严格注意无菌操作，以防感染。出血点结扎仔细，以防出血或血肿形成。2、手术时思想应高度集中，术中应避免因言语不当造成对受术者的不良刺激。3、不要盲目追求小切口、一刀切开全层。4、操作要稳、准、轻、细，防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱或其他脏器。5、寻找输卵管必须追溯到伞端，以免误扎。结扎线松紧适宜，避免造成输卵管瘘或滑脱。6、关闭腹腔前应核对器械、纱布数目，严防异物遗留腹腔。7、结扎术与阑尾切除术不宜同时进行。

【术后处置】1、填写手术记录表。2、酌情给予抗生素预防感染。3、受术者应住院观察，如有异常情况及时处理。4、术后5天拆线。5、术后告知受术者术后注意事项：(1)鼓励早期下地活动。(2)保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事。流产后、产后绝育者1月内不宜房事。(3)休假内不宜进行体力劳动或剧烈运动。

【随访时间和内容】1、术后3月内随诊一次，以后可结合妇科普查进行随访。2、随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、经量、痛经）、手术切口及盆腔检查及有关其他器官的检查。