静乐县中医院住院病历

患者姓名：王 梅芳 住院号003203

姓名： 王梅芳 籍 贯：山西省静乐县杜家村七泉坪村 性别： 女 现住址：同上

年龄： 59岁 工作单位：无

婚姻： 已婚 入院日期：20xx年8月16日 民族： 汉 病史采集日期：20xx年8月16日 过敏史： 无 病史陈述者：患者本人 职业： 农民 可靠性：尚可靠

主诉：患者自觉右上眼皮下垂影响视觉24天。

现病史： 患者于20xx年7月22日自觉右上眼皮干涩难受未重视，逐渐右上眼皮下垂影响视物。至20xx年8月14日去山西省眼科医院就诊，确诊为‘‘右动眼神经麻痹‘’。患者于20xx年8月16日来我院就诊，主因右上眼睑下垂影响视觉。以右动眼神经麻痹入院，入院以来，患者精神佳，无恶心呕吐及发热乏力。睡眠及饮食尚可，大小便正常。

既往史：否认肝炎，结核等病史。

家族史：否认遗传及家庭性病史，否认去过疫区。

个人史：无烟酒及药物嗜好。

月经史:54岁绝经。

体 格 检 查

体温：36.4℃ 脉搏80次/分 呼吸: 20次/分 血压: 115/80mmHg 一般情况：自由体位，精神佳，睡眠好，饮食尚可。

皮肤及黏膜：未见黄染，皮疹，溃疡，蜘蛛痣等。

头部：头颅无畸形。

眼：眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等园。

耳：耳廓无畸形，无脓性分泌物，鼓膜无内陷。

鼻：双侧对称，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛。

口腔：黏膜无溃疡。

颈部：软，无抵抗，甲状腺未及肿大。

胸部：胸廓无畸形，心界不大，心肺未及病理性杂音。

腹部：软，无压痛及反跳痛，肠鸣音无亢进，未及肿块。

脊柱及四肢：脊柱无弯曲，四肢活动自如。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等表现，肾区无压痛。

生殖及肛门：未查。

。

西医诊断：右动眼神经麻痹， 中医诊断：右眼胞下垂

签名：蒋槐

首 次 病 程 记 录

20xx年 5 月 3日

患者李存先 女， 74，主因 右眼视物不清6月入院，入院以来，患者一般情况良好，头颅无畸形，颈软，无抵抗心肺未及病理杂音，腹软，无压痛。眼部检查：眼眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜请，，瞳孔等大等圆，对光反应正常。

入院诊断：动眼神经麻痹（ 右 眼）

蒋槐

静乐县中医院住院病程记录

患者姓名：李存先 病室号：316 床号：4 住院号：003203 2012-5-3

定于今日在局麻下行 右 眼白内障手术，行术前准备，并向患者行术前交代及签字。

赵华锋

2012-5-3

今日在局麻下行 右眼白内障手术，术中出血少，患者配合尚可，术毕包盖术眼，安返病房，给予抗炎，镇痛。

赵华锋

术后病程记录

2012-5-4

术后第一天，视力 0.3 ，右眼充血明显，角膜轻度水肿，切合闭合佳，前房深浅可，瞳孔小，圆，对光反应正常，人工晶体正位，后节（-）。给予抗炎治疗。

赵华锋

2012-5-5

术后第二天，视力 0.5 右眼充血明显，角膜轻度水肿，切合闭合佳，前房深

浅可，瞳孔小，圆，对光反应正常，人工晶体正位，后节（-）。给予抗炎治疗。

赵华锋

2012-5-6

术后第三天，视力 0.6 ，右眼充血明显，角膜轻度水肿，切合闭合佳，前房深浅可，瞳孔小，圆，对光反应正常，人工晶体正位，后节（-）。给予抗炎治疗。定于明日出院。

赵华锋

2012-5-6

出院小结

入院诊断：右眼白内障：

治疗过程：右眼白内障摘除术及人工晶体植入术

出院诊断： 右眼白内障：

出院情况：视力 0.6 右眼充血明显减轻，角膜水肿减轻，切口闭合佳，前房深浅可，瞳孔小，圆，对光反应正常，人工晶体正位，后节（-）。 出院注意事项：1.注意休息；2.定期检查；

—3.继续用药：妥布霉素地塞米松滴眼液，一日六次；

双氯芬酸钠滴眼液，一日六次；

氧氟沙星滴眼液，一日四次。

赵华峰

 

第二篇：眼科住院病历模板

               

                      入院记录

主诉： 双眼视物模糊2年。 

现病史：

既往史：同大病历

个人史：同大病历

婚育史：同大病历

月经史：同大病历

家族史：同大病历     

                                   体格检查

T             P            R              BP

     发育正常，  营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

                      实验室及辅助仪器检查

暂缺。

                             专科检查

                                                     初步诊断:

                                                        住院医师:

                                                        主治医师: