三江万山医院眼科住院病历

病房号：         床号：           身份证号：                    住院号：

 

第二篇：眼科病历医嘱模板

长期医嘱记录单

姓名         年龄    岁科别眼科 病室       床号     床住院号      

第 1 页

长期医嘱记录单

姓名         年龄    岁科别眼科 病室       床号     床住院号      

第 2 页

临时医嘱记录单

姓名       年龄   岁科别眼科 病室     床号     床住院号     

第 1 页

临时医嘱记录单

姓名       年龄   岁科别眼科 病室     床号     床住院号    

第 2 页

绵阳万江眼科医院

眼科入院病历（一）   X片号：

科别：眼科    病室：         病床：       住院号：          CT号：

绵阳万江眼科医院

姓名：         眼科入院病历（二）   住院号：

绵阳万江眼科医院

姓名：            眼科入院病历（三）   住院号：

首次病程记录

20##-05-05 10:02  

    患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：

    1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

　　2. 以“左眼雾视半年”为主症。

　　3. 既往史：患“胃病”10余年。

　　4. 体格检查：T:36.9oC   P:78次/分   R:20次/分     BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

    5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

　　6. 辅助检查：眼B超：。

    综上所述，入院诊断：入院诊断

    诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。

    鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

　　诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

              2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

                                                  医生手签：

20##-05-06 09:00        罗忠主治医师查房记录

    今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。按指示执行。

                                                          医生手签：

20##-05-06 09:30               主任医师查房记录

    今日 主任医师查房，总结并归纳病史特点如下：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。

                                                医生手签：

20##-05-06 11:00                 术前讨论记录

    讨论时间：20##-05-06 10:00

    讨论地点：4楼医生办公室

    参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。

    主持人：主任医师。

    主管医生发言汇报病史：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后完善相关检查，血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征如下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方要求手术。术前检查符合手术要求，无手术禁忌。

    何苗主治医师发言：病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。强调：术后视力和眼底情况密切相关，若有未发现的眼底病或眼底功能差，则术后视力恢复差；现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后完善检查后明确。

    刘华副主任医师发言：病员诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的情况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。反复强调术后视力暂不能确定，甚至下降、无视力可能；术前充分做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些情况，视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除眼球。

     主任医师发言并总结：病员诊断明确，无手术禁忌，有手术指征，同意主管医生手术方案及以上医生发言。术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况，可能需行玻璃体切割术。术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可能植入其他类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况，待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。医护患密切配合，注意查对，安全实施手术，术中操作仔细，尽可能避免并发症发生。

    拟施手术名称：拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。

    人工晶状体类型：进口折叠型

    麻醉方式：局麻。

    手术人员： 主任医师等。   

                                            医生手签：

20##-05-30 15:29       术后记录

     今日作好术前准备于13:25--15:30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。

                                       医生手签：

20##-05-30 15:29           罗忠主治医师查房记录

      今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日左眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vos：0.3 ，左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失 。左眼压：14.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。

                                        医生手签：

20##-05-30 15:29

     患者今日左眼术后第二日，一般情况好。未诉特殊不适，查：Vos：0.3  ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg，左眼恢复好，定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好相关准备。

                                      医生手签：

20##-05-30 15:29               术后记录

    今日作好术前准备于17:30--17:45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。

                                           医生手签：

20##-05-30 15:29         罗忠主治医师查房记录

     今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vod：0.3 ，Vos：0.3 ，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。右眼压：15.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。

                                     医生手签：

20##-05-30 15:29  

     患者今日一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vod：0.3   Vos：0.3 ，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。右眼压：18.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，于今日双眼白内障治愈出院，嘱门诊随访。

                                            医生手签：