入院记录

主诉： 双眼视物模糊2年。 

现病史：

既往史：同大病历

个人史：同大病历

婚育史：同大病历

月经史：同大病历

家族史：同大病历     

                                   体格检查

T             P            R              BP

     发育正常，  营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

                      实验室及辅助仪器检查

暂缺。

                             专科检查

                                                     初步诊断:

                                                        住院医师:

                                                        主治医师:

 

第二篇：眼科病历打印模板

      游仙忠兴卫生院

眼科入院病历（一）   X片号：

科别：眼科    病室：         病床：       住院号：          CT号：

游仙忠兴卫生院

姓名：         眼科入院病历（二）   住院号：

                   

 游仙忠兴卫生院

姓名：            眼科入院病历（三）   住院号：

                                                    

首次病程记录

20##-05-05 10:02  

    患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：

    1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

　　2. 以“左眼雾视半年”为主症。

　　3. 既往史：患“胃病”10余年。

　　4. 体格检查：T:36.9oC   P:78次/分   R:20次/分     BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

    5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

　　6. 辅助检查：眼B超：。

    综上所述，入院诊断：入院诊断

    诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。

    鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

　　诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

              2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

                                                  医生手签：

20##-05-06 09:00        罗忠主治医师查房记录

    今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mm