设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位(人):            （章）

年    月    日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

资  信  证  明

注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明

___________________卫生厅（局）：

兹证明             同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在                             担任             

职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

        兼任其他职务情况：

                                  特此证明

人事主管部门（章）                上级主管部门（章）

                                           年  月  日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

______________________医疗机构法定代表人签字表

医疗机构分类申请表

申报单位：                            

申报时间：                            

湖南省卫生厅制

填表说明

1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的，一式二份。

2、医疗机构简况由申请人据实填写。

（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。

（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。

（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。

（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。

3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。

（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。

（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。

（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。

（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。

医疗机构简况

注：已获《医疗机构执业许可证》的单位，应提交以下1-6项资料：1、医疗机构设置批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。

审核意见

 

第二篇：附表1：设置医疗机构申请书 (2)

附表1：           设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位(人)        （章）

                        年    月    日

附表2：

申办社会医疗机构

可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中

   的一项；

 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

   （验证后交复印件）

　　　　　　　　　　　　2

二、医疗机构负责人情况

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

　　　　　　　　　　　　3

三、拟设医疗机构简况

说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；

　　 2、“服务方式”在□中划√；

　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”    

     填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填

     写(见后页)

              　4

四、医疗机构诊疗科目申请表     请在□中划√

代码   诊疗科目            代码   诊疗科目              

 

□01.预防保健科             □30.医学检验科

□02.全科医疗科             □31.病理科

□03.内科                   □32.医学影像科 

□04.外科                   □50.中医科

□05.妇产科                 □50.01.内科专业 

□06.妇女保健科             □50.02外科专业

□07.儿科                   □50.03.妇产科专业

□08.小儿外科               □50.04儿科专业

□09.儿童保健科             □50.05.皮肤科专业

□10.眼科                   □50.06.眼科专业 

□11.耳鼻咽喉科             □50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科                 □50.08口腔科专业

□13.皮肤科                 □50.09肿瘤科专业

□14.医疗美容科             □50.10骨伤科专业

□15.精神科                 □50.11肛肠科专业

□16.传染科                 □50.12老年病科专业

□17.结核病科               □50.13.针炙科专业

□18.地方病科               □50.14推拿科专业□

□19.肿瘤科                 □50.15康复医学专业

□20.急诊医学科             □50.16急诊科专业

□21.康复医学科             □50.17预防保健科专业□

□22.运动医学科             □50.18其它

□23.职业病科               □51.民族医学科

□24.临终关怀科             □52、中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科      

□26.麻醉科                      

                             5

五、人员情况总表

                      　　6

六、聘用人员名单

　7

七、聘用人员情况表

提交证件（验原件后交复印件）：

1、身份证；    2、毕业证；    3、技术职称证；

4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。

  （每位聘用人员填写一份，不够自行加页）

                      8

八、仪器设备情况

注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

　　　　　　　　　　　　　  　9

                                                    　　　　　　　　

九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：

                                                      　　　　　　　　　　　　　

说明：门诊部以下规模只填选址依据

　　10

                                                      　　　　　　　　　　　　　

十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

                                                      　　　　　　　　　　　　　

说明：门诊部以下规模不填

                      　11

                                                     　　　　　　　　　　　　　　

十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：

                                                                                  

说明：门诊部以下规模不填

                          12

                                                                                  

十二、污水污物处理方案：

                                                       　　　　　　　　　　　

十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：

                                                      　　　　　　　　　　　　

13

十四、资信证明（附原件）

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明

14

                                                                             

十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：

-

                                                                                  十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

                                                                                   

十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

                                                                                 

15

十八、卫生行政部门受理意见

16